主动脉夹层误诊误治1例分析

主动脉夹层误诊误治1例分析
标签：主动脉夹层；误诊；心肌梗死
1病例介绍
患者，男，30岁，农民。

患者2h前劳动时突发胸骨后剧烈疼痛于2011年11月23日上午11∶00急诊入院，胸痛为绞榨样，疼痛持续不缓解，向肩背部放射，伴大汗、胸闷，无腹痛，恶心、呕吐胃内容物一次，无意识障碍、抽搐。

入院查体：T35.5℃，P57次/min，R22次/min，Bp105/60mm Hg。

神志清楚，抬入病房，体形肥胖，急性痛苦面容，皮肤湿冷。

心界不大，心率57次/min，心律整齐，心音稍低钝，主动脉瓣膜听诊区可闻及舒张期杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。

全腹无压痛及反跳痛。

既往身体健康，否认有高血压、糖尿病。

否认有特殊家族病史。

急查心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联ST段弓背向上型抬高0.50～0.6mV，V2～V6导联ST段压低0.2～0.4mV。

根据患者胸痛的症状及典型心电图变化，临床诊断为“急性下壁心肌梗死”，予吗啡针剂10mg肌注、硝酸甘油片0.5mg舌下含服、肠溶阿司匹林片0.3g嚼服、氯吡格雷300mg口服。

辅助检查：血白细胞11.5×109/L，中性粒细胞0.84；血乳酸脱氢酶（LDL）235U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）66.7U/L，肌钙蛋白（TnT）0.44ng/L。

因患者经济困难不同意行急诊PCI，遂予静脉溶栓治疗，予5%葡萄糖注射液100ml加尿激酶200万U，于半小时静脉滴注完毕。

患者溶栓后2h后胸痛不能缓解，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、A VF导联抬高的ST段回落约50%，床边心脏超声提示升主动脉可见活动的内膜片和真假两腔，右冠窦似可见破口，升主动脉扩张，主动脉瓣中度反流，下壁节段性运动异常，心包少量积液。

急诊主动脉CTA扫描成像检查示：升主动脉见真假双腔及内膜片，假腔大，真腔小，近端升主动脉内膜破口位于右冠状动脉窦稍偏上水平。

左右冠状动脉均起自于真腔，左冠状动脉显影良好，右冠状动脉开口约50%狭窄。

头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉起自真腔；胸腹主动脉均受累及至髂总动脉。

心包少量积液。

双侧胸腔少量积液。

肾动脉及腹腔干均为真腔供血。

诊断为主动脉夹层Stanford A型（DeBakeyⅠ型）。

立即停用抗血小板及扩管的药物，患者及家属因无经济能力拒绝手术治疗，行保守治疗观察，住院过程中患者因中度主动脉瓣关闭不全导致心脏扩大、心功能不全，经利尿、调整心功能治疗1个月，病情好转出院。

出院后3个月余因“急性左心衰”再次入院2h抢救无效死亡。

2讨论
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）相对少见，但不罕见，美国心脏病协会（AHA）2006年报道发病率为25/100万～30/100万，国内无详细统计资料[1]。

其病情凶险，死亡率极高。

AAD临床表现复杂，其临床征象因AAD撕裂的开口部位、延伸范围、受累及的脏器及缺血的程度的不同而有很大差别，部分患者早期诊断困难导致误诊和漏诊，有统计显示AAD误诊率达38%，而28%的AAD患者是死后经尸检首次得以确诊的[2]。

1%～2%的AAD患者因其主动脉内的伪瓣膜堵塞冠状动脉口而引起急性心肌梗死[2]。

夹层形成的血肿压迫冠脉和冠脉痉挛也是心肌梗死的原因之一[3]。

本患者有胸痛症状、心肌梗死的心电图表现和TnT升高，足以诊断急性心肌梗死。

但患者ECG提示抬高的ST段逐渐回落，胸痛不能缓解，同时出现了血压下降，异常于通常的急性心肌梗死，高度怀疑AAD，做床边心脏超声和CTA检查确定了AAD引起的急性心肌梗死。

本例患者是静脉溶栓后才发现误诊，有报道甚至行急诊PCI后才发现是急性心肌梗死掩盖的AAD，使抗凝治疗陷入两难境地。

Kamp等[4]报道AAD的患者实施溶栓治疗近期死亡率达71%，因此早期识别至关重要。

Hazui等[5]提出联合采用D-二聚体测定（>0.8g/L）和胸片的上纵膈的最大径/胸廓最大径比值>0.309可准确鉴别AAD和急性心肌梗死，但未得到公认，需要大样本试验进一步证实。

最近Sakamoto等[6]研究表明D-二聚体测定有助于更快地鉴别AAD和急性心肌梗死，如胸痛患者D-二聚体>5.0mg/L 推荐首选心脏血管造影（CTA）而非冠脉造影明确诊断。

主动脉反流性杂音是近段AAD的重要体征，见于16%～17%的患者，是夹层使主动脉瓣口或瓣膜变形错位的结果[2]。

本例患者入院时已有主动脉关闭不全的杂音，但未引起医生的足够重视，所以应吸取教训、认真体格检查、全面综合分析。

总之，对于胸痛发病，心电图有缺血和损伤的改变，要警惕主动脉夹层的可能，尤其在进行溶栓、抗凝或PCI之前，应认真分析，全面考虑，必要时联合运用CTA、心脏超声、磁共振的相关检查明确诊断，减少误诊。

特别是床边心脏超声方便、快捷，对Ⅰ型AAD有较高的诊断参考价值。

参考文献
[1]吴明瑞，叶鸿，陈安清.主动脉夹层的易患因素及误诊原因探析[J].临床误诊误治，2010，23（10）：965.
[2]王佩燕.不典型主动脉夹层的临床识别[J].中国急救医学，2010，30（9）：769.
[3]葛红霞，郑亚安，马青变.急性主动脉夹层误诊为急性心肌梗死的临床分析[J].中国全科医学，2012，12（15）：1381.
[4]Kamp T J，Goldschmidt-Clemont P J，Brlnker J A，et al.Myocardial infarction，aortic dissection，and thrombolytic therapy[J].Am Aheart J，1994，128（6）：1234-1237.
[5]Hazui H，Fukumoto H，Negoro N，et al.Simple and useful tests for discriminating between acute aortic dissection of the ascending aorta and acute myocardial infarction in the emergency setting[J].Circ J，2005，69（6）：677-682.
[6]Sakamoto K，Yamamoto Y，Okamatsu H，et al.D-dimer is helpful foy differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary cmbolism from acute myocardial infarction[J].Hellenic joumal of Cardioiogy，2011，52（2）：123-127.。