内蒙古自治区矿山地质环境治理责任书
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2.缴存总额=年缴存额×矿山服务年限
计算缴存总额：（万元）
核定
保证金
缴存额
年缴存额
（万元）
缴存总额
（万元）
首期缴存年限
自年月日至年月日
矿山地质环境问题
废渣排放
排放量（m3）
占用破坏土地面积（m2）
地下水系统破坏
水位降落漏斗面积（m2）
最大水位下降幅度（m2）
地质灾害
崩塌、滑坡
泥石流
采空区
地面塌陷面积（m2）
地面沉陷面积（m2）
采空区面积（m2）
露天采坑
面积（m2）
深度（m2）
其它
矿山地质环境保护与治理目标
（根据《治理方案》填写）
矿山地质环境保护与治理总体规划
预防保护措施
分期治理目标
保证措施
采矿权人承诺
年月日（公章）
政部门意见
国土资源行
年月日（公章）
注：此表填写一式叁份。采矿权人、保证金缴存管理机关各一份，另一份为办理采矿权相关手续使用。附矿区平面位置图。
服务年限
矿区土地类型
建矿时间
治理方案
评审备案文号
备案时间
治理方案估
算治理费用
1.估算总治理费用：（万元）
2.估算近期治理费用：（万元）
因素法保证金年缴存额
1.年缴存额=缴存标准×年缴存范围面积×矿山分类系数×矿山开采方式系数
（注：年缴存范围面积=开采影响范围面积÷矿山剩ห้องสมุดไป่ตู้服务年限。）
计算年缴存额：（万元）
编号：
内蒙古自治区
矿山地质环境治理责任书
矿山名称
采矿权人（申请人）（单位公章）
法人代表(签字)
签订日期年月日
内蒙古自治区国土资源厅制
矿山名称
企业名称
联系人
电话
邮编
通讯地址
采矿许可证号/划定矿区范围批复文号
采矿许可证有效期
有效期
自年月日至年月日
矿区面积
（km2）
生产规模
矿山企业经济类型
开采方式
矿类
矿种
计算缴存总额：（万元）
核定
保证金
缴存额
年缴存额
（万元）
缴存总额
（万元）
首期缴存年限
自年月日至年月日
矿山地质环境问题
废渣排放
排放量（m3）
占用破坏土地面积（m2）
地下水系统破坏
水位降落漏斗面积（m2）
最大水位下降幅度（m2）
地质灾害
崩塌、滑坡
泥石流
采空区
地面塌陷面积（m2）
地面沉陷面积（m2）
采空区面积（m2）
露天采坑
面积（m2）
深度（m2）
其它
矿山地质环境保护与治理目标
（根据《治理方案》填写）
矿山地质环境保护与治理总体规划
预防保护措施
分期治理目标
保证措施
采矿权人承诺
年月日（公章）
政部门意见
国土资源行
年月日（公章）
注：此表填写一式叁份。采矿权人、保证金缴存管理机关各一份，另一份为办理采矿权相关手续使用。附矿区平面位置图。
服务年限
矿区土地类型
建矿时间
治理方案
评审备案文号
备案时间
治理方案估
算治理费用
1.估算总治理费用：（万元）
2.估算近期治理费用：（万元）
因素法保证金年缴存额
1.年缴存额=缴存标准×年缴存范围面积×矿山分类系数×矿山开采方式系数
（注：年缴存范围面积=开采影响范围面积÷矿山剩ห้องสมุดไป่ตู้服务年限。）
计算年缴存额：（万元）
编号：
内蒙古自治区
矿山地质环境治理责任书
矿山名称
采矿权人（申请人）（单位公章）
法人代表(签字)
签订日期年月日
内蒙古自治区国土资源厅制
矿山名称
企业名称
联系人
电话
邮编
通讯地址
采矿许可证号/划定矿区范围批复文号
采矿许可证有效期
有效期
自年月日至年月日
矿区面积
（km2）
生产规模
矿山企业经济类型
开采方式
矿类
矿种