人工全髋关节置换术THATHRTHRA

人工全髋关节置换术THA THR THRA
【手术适应症】
1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；
2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；
3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；
4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：
1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；
2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；
3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；
5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。

单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；
6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；
7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。

再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：
1）、假体松动引起的髋关节疼痛；
2）、假体柄部折断；
3）、假体脱位，手法复位失败者；
4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；
手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；
8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。

【骨水泥固定型人工髋关节适应症】参考link产品操作说明
1.较严重的骨质疏松
2.骨质生长潜能差
3.其他不适合非骨水泥固定者
【手术禁忌症】
髋关节感染、骨髓炎、过度肥胖、骨质特别疏松、骨质不良、不能配合的病人、心肺疾患不能耐受手术者。

【手术并发症】
a.感染：一般由于患者个体特异，产生金属过敏。

b.脱位：一般由于消毒不当，造成塑料臼变形；或由于患者手术后运动不当造成。

c.松动：采用骨水泥固定后，可能发生远期松动（一般超过5年后易发生）。

据国内、外学术报道：此现象并非产品本身的缺陷造成，而是由于骨水泥固定的方法本身的缺陷造成，是现代医学尚不能解决的难题。

d.断裂：若在术后运动不当，不能正确地诊断和治疗，或产品超过预定的使用期限，产品将疲劳衰竭并断裂。

【单极股骨头VS双极股骨头】
双极股骨头可以减少对髋臼软骨的远期磨损，术后功能恢复好，返修率低。

但价格高，适用于术后活动量要求高的老年人。

【髋关节置换器械】
Hollmann拉钩、股骨头取出器、髋臼挫、髋臼挫连杆、全髋试杯、全髋试衬、压配杯安装器、量角器、软钻、导向器、持针钳、万向扳手、开口凿、测深器、手锤、髓腔绞刀、快速接头、髓腔挫把、滑锤、平台挫、微槽试脖、全髋试头、试头取出器、内衬打入器、球头打入器
建议：应尽可能选择尺寸最接近的产品，同时遵循宁小勿大，宁松勿紧，宁短勿长的原则。

【全髋关节安装标准】
（1）髋臼安装标准髋臼安装应符合以下4条标准：
1．髋臼的高度人工髋臼应安装在髋关节真髋臼的位置上，放置位置过高或过低或放置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定。

2．髋臼的包容安装的人工髋臼应被髋臼窝所包容，包容过浅，髋臼假体外上缘露于髋臼窝之外，常是松动的主要原因。

3．髋臼角
4．髋臼前倾角
（2）股骨安装标准
1．股骨距高度股骨距应在小粗隆上方保留1~1.5CM
2．股骨颈截骨面应于水平面保持30~40度角。

3．股骨头假体安装后的股骨头假体高度，应与下肢中立位时，过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心。

4．股骨柄的位置假体股骨柄的轴线应与股骨干解剖轴线重合或者平行，误差不超过5度。

【髋关节外侧入路手术记录】
1.侧卧位，前后固定耻骨联合与骶骨，健膝屈曲，健侧肢体上垫3枚软垫，固定带固定，常规碘酒酒精消毒术区皮肤，会阴部碘伏消毒，铺无菌巾单、贴护皮膜；铺巾完成后用手术巾单做一无菌袋，当暴露股骨近端时，下肢需要后伸、外旋和内收小腿，小腿可以放入无菌袋内以防止污染。

2.外侧直切口，以大粗隆为中点，长约12cm。

切开皮肤、浅筋膜、显露并切开阔筋膜；
3.沿阔筋膜张肌后缘剪开向前游离，将其向前牵开，充分显露臀中肌、大转子和股外侧肌，外旋下肢、于臀中肌中后1/3交界处，用电刀切断臀中肌前2/3止点和深部的臀小肌止点，注意保护大转子近端约5cm处臀上神经分支。

向远侧沿大转子和股外侧肌深达骨膜，向两侧剥离牵开，显露关节囊、大转子和转子下，与关节囊、大转子做纵行切线。

3.T子型切开关节囊可以切除部分关节囊，吸取关节腔积液，可见右股骨头已变形，周围有增生骨赘。

在股骨颈两侧插入两把Hollmann拉钩，边旋转下肢边脱出股骨头，电锯距离小粗隆1.5cm处垂直股骨颈截断股骨颈(横向倾斜60°截骨)，测量直径，选合适的假体，直径在46mm。

4.处理髋臼：2把homan拉钩及两枚斯氏针帮助显露髋臼，将髋臼边缘增生的骨赘切除，将臼底卵圆窝内滑膜、圆韧带、脂肪纤维组织等切除，有时可见臼底闭孔动脉的分支活动出
血，需要电凝止血。

严重骨关节炎病例卵圆窝边缘骨赘增生明显，将窝底完全覆盖，应将骨赘完整凿除暴露卵圆窝底部。

以髋臼挫（一般选用比术前测量小2号的髋臼挫，过小宜穿透）打磨髋臼至软骨下骨。

研磨髋臼时通常先向髋臼窝底部研磨，目的在于加深髋臼，使股骨头内移，随后髋臼挫的连杆逐渐指向对侧肾脏（外翻45°前倾15°），切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。

有时髋臼横韧带肥厚影响大好髋臼锉进入髋臼，可以切除髋臼横韧带，但是要注意不要损伤闭孔血管的分支，此处止血困难。

磨削过程中应多次冲洗髋臼面，检查磨削量，矫正磨削器的方向，保证所有软骨被磨掉，特别是髋臼穹顶部（主要着力区）。

将髋臼打眼钻连接动力工具，在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔，目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果，髋臼底部较薄不要在底部钻孔，以免钻漏臼底，充分冲洗髋臼，用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用，上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净，尽量不要有血迹，用髋臼试模确认髋臼假体的规格，通常情况下，假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm，使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。

调制骨水泥，先加液体再加粉剂，沿一个方向搅拌，将调制好的骨水泥捏成饼状置入干燥的髋臼内，迅速置入髋臼假体，压杯器压紧保持外翻45°、前倾15°，直到骨水泥骨化（约10分钟），期间助手迅速将溢出的骨水泥及时清理干净。

侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为10cm，这时可以保持前倾15°。

使用非骨水泥假体，通常选择比髋臼挫的直径大1-3mm，如果骨床间隙小于2-3mm，通过螺钉孔置入松质骨碎屑，同时可以用2枚9.5自攻丝螺钉固定至外上象限。

5.处理股骨：将患肢置于4字位（屈膝90°，下肢极度外旋、屈髋内收位）；为避免股骨假体内翻位或外翻位植入，清理位于股骨颈残段与大转子内侧之间的关节囊，部分髋外旋肌的附着，用咬骨钳清理股骨颈残端；厢式骨凿在股骨颈骨截面上按前倾15°凿骨槽；开髓器开
髓；锥形髓腔锉由小到大逐渐扩髓；注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角；（髓腔钻尽可能贴近股骨颈后侧壁、紧挨大转子，顶端指向股骨内髁方向）打入试模假体，安装试模，牵拉肌肉，内旋内收，屈膝屈髋，复位髋关节，确认假体间位置是否正确（髋关节屈曲90°、外展30°、后伸10°无脱位；下肢中立位时头臼覆盖率最大；根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度，关节松紧度、活动范围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长度、重建髋关节前方对髋关节稳定性十分重要），脱位，取出试模假体，冲洗髓腔干净。

调骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安装假体，安装满意后再次复位髋关节，各方向活动，无脱位表现。

6.用稀碘伏冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。

彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后缝合肌肉、深筋膜，皮下组织、皮肤。

手术进行顺利，患者送恢复室并安返病房，术后外展外旋位平卧。

【髋关节后外侧入路操作要点】
1.体位：侧卧位，骨盆体位架前方应挤靠于耻骨联合，后方放在骶骨将患者固定于侧卧位。

2.切口：自大粗隆后缘沿股骨干向下5cm，弧形向后上沿臀大肌纤维方向至髂后上棘方向7cm，全长约10-15cm。

依次切开皮肤浅筋膜、深筋膜、沿臀大肌纤维方向分开肌肉。

切除转子间滑囊，牵开臀大肌（注意勿损伤臀上血管），小心牵开坐骨神经（坐骨神经一般不需要显露，只是用纱布钝性向下推移包绕坐骨神经的脂肪层即可保护坐骨神经，否则容易引起出血及术后粘连）。

3.切断外旋肌止点：将下肢伸直内旋，显露外旋肌群在大粗隆后方的止点，在外旋肌止点处切断，即切断梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌、股方肌，用线缝上并牵向后侧以利于缝合并可保护坐骨神经。

4.显露切开关节囊：钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露关节囊，十字切开。

5.脱位髋关节：髋关节屈曲90°，内收内旋使足底朝上，一般可以使髋关节脱位，如果脱位困难可以用一把拉钩放在股骨颈的下方同时往上拉，如果关节僵硬则可以先行股骨颈截骨。

6.股骨颈截骨：一般于小转子上方1-1.5cm上方垂直于股骨颈截骨。

可以先用电刀做好标记，防止截骨时发生偏差，也可以使用截骨模版作出标记，用电动摆锯截骨时一定要与股骨颈冠状面垂直，同时还要尽量与假体领的方向一致，否则，可能使用磨平器前，截骨平面前后缘一侧过高或者过低，不得不过多磨去骨质。

7.处理髋臼：将下肢伸直内旋，配合使用髋臼拉钩充分显露髋臼区域，第一支插在髋臼前上牵开缝匠肌、股内侧肌；第二支插在髋臼后上方牵开臀肌；第三支置于髋臼前下方髋臼切迹位置。

髋臼显露不清的原因：身体肥胖、切口较小、关节囊切除较少、拉钩位置不当、大转子上移过多。

清理髋臼周围的骨赘、关节囊、髋臼内的软骨组织，注意保护髋臼横韧带，髋臼底部圆韧带止点处用髋臼挫磨不到，使用刮匙刮除臼底的软骨，髋臼锉自小到大直到显露出髋臼的软骨下骨，界面有较均匀的点状出血。

注意：将髋臼锉完全置入髋臼后再开动力，
避免损伤髋臼的边缘，注意髋臼锉的方向，外翻45°，前倾15°，切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。

将髋臼打眼钻连接动力工具，在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔，目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果，髋臼底部较薄不要在底部钻孔，以免钻漏臼底，充分冲洗髋臼，用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用，上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净，尽量不要有血迹，用髋臼试模确认髋臼假体的规格，通常情况下，假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm，使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。

调制骨水泥，先加液体再加粉剂，沿一个方向搅拌，将调制好的骨水泥捏成饼状置入干燥的髋臼内，迅速置入髋臼假体，压杯器压紧保持外翻45°、前倾15°，直到骨水泥骨化（约10分钟），期间助手迅速将溢出的骨水泥及时清理干净。

侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为
10cm，这时可以保持前倾15°。

8.处理股骨：开口器开髓，穿透髓腔，髓腔锉由小到大逐渐扩髓，注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角，打入试模假体，安装试模，牵拉肌肉，内旋内收，屈膝屈髋，复位髋关节，确认假体间位置是否正确（髋关节屈曲90°、外展30°、后伸10°无脱位；下肢中立位时头臼覆盖率最大；根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度，关节松紧度、活动范围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长度、重建髋关节前方对髋关节稳定性十分重要），脱位，取出试模假体，冲洗髓腔干净。

调骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安装假体，安装满意后再次复位髋关节，各方向活动，无脱位表现。

9.用稀碘伏冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。

彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后缝合肌肉、深筋膜，皮下组织、皮肤。

手术进行顺利，患者送恢复室并安返病房，术后外展外旋位平卧。

【后外侧入路More入路】韩国首尔圣母医院Kim Yong sik教授创用并推荐的入路
【术后预防深静脉血栓形成】
术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量低分子肝素钙。

【全髋置换术术后X-ray片常规测量指标】
1．髋臼杯放置的位置和方向测量
1）髋臼杯外翻角和前倾角：外翻角臼杯同身体水平面交角，即臼杯同两侧坐骨下缘连线成角30~50度；前倾角臼杯同身体纵轴向前的交角5~25度
2）髋臼杯内凸程度：正常髋臼位于髂坐线之外，若假体臼杯越过该线向内则是髋臼内凸。

2．股骨柄放置的位置和方向测量
1）位置：股骨距保留1~1.5cm，股骨头假体中心与大粗隆顶点在同一水平。

2）方向：股骨假体轴线应与股骨近端中轴线重合，在前后位X-ray片上假体柄远近端均应位于髓腔中央；股骨假体应保持15度前倾角，侧位片股骨假体应与股骨近端截骨面椭圆长轴一致；股骨柄下沉程度；小转子上缘至两侧坐骨下缘连线的垂直距离，两侧应该相等，否则下肢不等长。

3．股骨柄和髋臼杯各区透亮线宽度测量
骨水泥型透亮线宽度不应>2mm，过宽说明骨水泥太厚；生物型透亮线宽度不应>1mm，过宽说明股骨假体柄太小。

【全髋置换术术后异位骨化的分度】
Brooker将异位骨化分为四度：
Ⅰ度：在髋关节周围软组织内存在骨岛
Ⅱ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。

Ⅲ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。

Ⅳ度：间距消失，髋关节完全强直。

其中，BrookerⅢ度发生率为11、7%，BrookerⅣ为2、5度%；
认为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。

Ⅳ度则严重影响髋关节功能。

人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
1. 人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
2. 患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
3. 心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。

4. 术中长时间被动体位，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。

5. 术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。