危重病人的气道管理技术

急危重病人的气道管理技术
呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。

各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都会造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换。

若不及时处理，将导致缺氧和二氧化碳储留。

气道管理不当是急危重病人死亡的主要原因之一。

气道管理是采取必要的方式，保障病人的氧供。

临床常用的几种开放气道的方法：
一手法开放通道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用压额抬颌，压额托颈和双手抬颌法。

二口咽通气道：口咽通气管通常呈“Ｓ”形，横截面呈管状
或“工”型，可以通气。

鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。

它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。

它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。

1选择合适的口咽通气道，所需的通气道的长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌角的长度。

2选择放置方式：（1）顺插法：张开病人的口腔，在舌拉钩或压舌板的帮助下，将口咽通气道放入口腔（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时将其旋转呈正位，并用双手的拇指向下推送口咽通气道至合适的位置。

三面罩球囊简易呼吸器通气：适应于没有反流误吸危险的病人，为短时间手术进行吸入麻醉；气管插管前给氧；初期复苏时，进行辅助或控制通气。

面罩的优点是简便，快捷，无创。

缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。

(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。

面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼
吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。

每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。

四经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。

经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。

在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，五气管切开术：是一种抢救急危重患者的急救技术。

系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸的急救方法。

气管导管的护理
一气管套管的护理：一次性气管套管的更换，待一周后窦道形成，视气道情况而确定：气管切开局部应保持清洁干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定更换次数，一般1～2次/d，被痰液浸渍的纱布，随时更换，随脏随换。

切口周围用0.5％碘伏棉球消毒，2次/d;系带松紧适宜，防止气管套管滑脱，一般系带与皮肤之间容纳1指为宜，打死结。

二气囊的护理：充气套囊是附属于气管套管（或气管插管）的一种防漏装置，其作用是使导管与气管壁之间严密无隙，即防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。

气囊充气程度以刚好不漏气为标准，预防气囊过度的充气，对气管壁产生过大压力，导致气管壁局部缺血引起溃疡、坏死，形成气管食管瘘；一般充气3 ml～5 ml，但不同患者因气管内径的不同，插入导管选择的不同，即使在相同的气囊压力下所需的充气量也存在差别。

当怀疑气囊漏气或充盈度不够而重新注入气体时，应先将气囊中原有气体完全抽出后，再重新注气和计算注入气量，气囊放气至少每12 h 1次，20～30 min／次；在放气囊前应充分消除口腔和鼻咽部的分泌物，以防分泌物误入气道，诱发下呼吸道感染，甚至误吸造成窒息而死亡。

但对吞咽反射存在可经口进食，不用人工呼吸的患者，气囊内可不充气。

机械通气者放气囊前应注意适当加大潮气量，增加氧浓度，以弥补漏气所致的潮气量不足。

三保持呼吸道持续通畅：人工气道建立后，上呼吸道自然的加温加湿功能丧失，气体不经湿化直接进入气道，导致分泌物变稠，影响呼吸道纤毛运动，即使咳嗽有力，下呼吸道末梢内的分泌物也不易排出而造成呼吸道阻塞。

因此，人工气道建立后，预保持呼吸道通畅，必须采取以下护理：
1气道湿化：一般选用持续微量泵泵入湿化法：0.9％氯化钠液50
ml+糜蛋白酶4 000 U×1支，必要时加入地塞米松、庆大霉素，（或者是用：0.9％氯化钠液50 ml+氨溴索注射液15mg 3~5支）以输液泵泵入的方
式，将输液延长管末端细管置入套管内3 cm～5 cm，将余管固定，一般泵入速度2～4ml／h，也可根据湿化程度调整。

湿化不足分泌物黏稠、吸引困难，4～6ml／h；湿化过度，分泌物稀薄、咳嗽频繁，需不断吸引，1～2ml／h；湿化满意，分泌物能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅。

持续微量泵泵入湿化法克服了传统的间断推注或输液器持续滴入湿化法的每次滴药量大，不匀速，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激使部分湿化液咳出或吸出。

湿化效果不佳时，可按医嘱进行雾化吸入2~6次／d，最好使用氧气雾化，雾化过程中，要及时吸出气道分泌物，防止患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、烦躁等。

机械通气者，可采用蒸汽加湿，调节温度32 ℃～36 ℃，防止呼吸道烫伤；湿化罐内加无菌蒸馏水，不可使用生理盐水，应该用蒸馏水或纯净水，以免盐分析出沉积在湿化罐内而影响湿化效果；湿化液每天更换，及时加注。

2吸痰的护理：危重患者由于咳嗽、吞咽反射减弱或消失，或由于严重外伤因疼痛不敢咳嗽及有效排痰，在呼吸道充分湿化的基础上，彻底清除气道内分泌物，需要依靠吸引。

一般深昏迷、咳嗽反射消失、呼吸肌麻痹患者，有痰鸣音，SpO2＜90％，呼吸机报警时应及时吸痰；昏迷浅、咳嗽反射好的患者，气道内有痰鸣音时，可加快气道滴注速度或用手刺激患者胸骨上凹内气管，以诱发咳嗽，并用力叩击患者背部数次，使粘附于细支气管的痰液排入较大气管，甚至咳出，以利吸痰，或减少吸痰次数，避免多次抽吸而刺激呼吸道黏膜，反而导致分泌物增多。

正确吸痰，吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症，吸痰前将呼吸机的吸入氧浓度调至100％，或加大吸入氧流量，吸1 min～2 min，SpO2升至96％以上，再吸引。

吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，先关闭负压，将吸痰管迅速并轻轻送入气道内，遇到阻力后再退出0.5 cm，打开负压，边旋转边吸引，慢慢拔出吸痰管，每次吸引≤15 s，避免吸痰管插入过深刺激支气管隆突部而引起反射性心跳骤停。

缺氧明显和痰多者不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行，若痰液黏稠，可先行气道内加快滴注湿化液5 ml～10 ml，再行吸引，痰少或无痰者不可忽视，仍须湿化，并仔细查找原因，注意听诊双肺呼吸音强弱。

吸痰管应选择外径小于气管套管内径1/2，过粗可造成肺内负压，使肺泡陷闭，若过细，会使吸痰不畅。

在吸痰过程中，负压应限于10.7 kPa～16 kPa，较高的负压会加重肺不张、低氧血症。

在吸痰过程中，应观察判断痰液的黏稠度，以便给予相应处理。

如果痰如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留，属于稀痰，白色稀痰多，需不断吸引，提示湿化过度，可适当减少湿化液量，吸痰后有少量痰液滞留在吸痰管内壁上，但易被水
冲净，属于粘痰，白色粘痰可能与湿化不足有关，应增加湿化液量，黄色粘痰提示有感染，需遵医嘱加强抗感染措施。

极粘稠痰不易吸出，常呈黄色，吸痰管壁上有大量滞留物不易用水冲净，提示气道过干或伴机体不脱水现象，及时报告医生，采取对应措施。

定时翻身叩背一般至少每2 h更换体位叩背1次，雾化后，气道冲洗后也应先叩背再吸痰。

叩背时，手呈半握拳状，由上而下，从中间到两边把肺的体表投影处用一定力度全叩到，预防坠积性肺炎。

3气道冲洗：吸痰前先向气管内注入20 ml湿化液，待患者呼吸2次(机械通气者，通气2次)再行吸痰，每天进行气道冲洗1次～2次；吸引时若吸痰管插入不畅或受阻，则提示可能有痰痂，须尽快冲洗，直至清理干净。

病情不允许时，分次清理。

气管切开2周以上，可拔出外套管气道冲洗后，消毒更换气管套管重新插入。

相关护理
病房每天定时通风2次，每次至少30 min，每日定时进行空气消毒，病室保持一定温湿度（室温24摄氏度，湿度60%），每日湿式拖地2次～3次，冬天暖气片上可置水盆。

做好口腔护理、痰细菌培养，保持患者营养和热量，限制探视等，也是预防感染和保持人工气道通畅的重要部分。

综合上述护理措施，不但为患者减轻了痛苦，且极大提高了气管切开患者人工气道的护理质量，降低了危重患者的死亡率。