统筹城乡医疗保险制度工作汇报材料

统筹城乡医疗保险制度工作汇报材料
天津市人力资源和社会保障局
（20XX年1月8日）
尊敬的东进部长，各位评估专家，各位领导：
首先，我受孔长起局长委托并代表天津市人力资源和社会保障局，向国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组来我市检查指导工作表示热烈的欢迎。

东进部长率各位领导和专家来我市评估调研，是对我们工作的极大鞭策和促进。

20XX年我市在城乡居民基本医疗保险制度建设上作了一些探索，在制度上实现了城乡统筹，向全民医保迈出重要步伐。

现就城乡居民基本医疗保险制度建立实施情况作简要汇报，请各位领导和专家给予指导。

一、制度统筹的主要思路
20XX年，我市启动新型农村合作医疗工作，截至20XX年底参保人数368万人，参合率99%。

20XX年，按照国家统一部署，我市建立实施了城镇居民医疗保险，当年参保91万人，参保率54%。

20XX年7月，市政府决定将新农合管理职能由卫生部门移交我局。

同时，我市着手研究对城镇居民医疗保险和新农合进行制度整合，并于20XX年4月制定出台了城乡居民基本医疗保
险制度，形成城乡居民统筹管理的制度模式。

这项制度的建立，在全国省级统筹地区率先实现了医疗保险城乡统筹。

天津市委市政府认为，随着滨海新区的开发开放，特别是近年来天津市城镇化建设步伐的加快，迫切需要建立有利于改善城乡二元结构，缩小城乡差距，统筹城乡居民的养老和医疗保障制度，整合政策、管理、服务资源，统筹规划，统一安排。

按照这个思路，根据天津的实际，我们加快了医疗保险统筹步伐，明确统筹城乡医保的目标是建立市级统筹的、制度统一的城乡居民基本医疗保险制度。

基本思路是一个总的原则、四个重点把握。

一个总的原则是立足于广泛覆盖、低水平起步，着眼制度的可持续发展。

坚持广泛覆盖，就必须打破新农合区县统筹，实现全市统筹，打破地域和身份界限，提高统筹层次，增强基金的抗风险能力，拉平待遇差距，体现社会公平。

为此，市政府于20XX年出台实施《关于进一步完善我市社会保险制度的意见》，确定将各项社会保险制度由城镇向农村延伸，建立覆盖城乡职工和居民的社会保险制度体系。

坚持低水平起步，就必须实事求是，从实际情况出发，既要满足人民群众不断增长的消费意愿，又要保证制度的长远可持续发展，重点保障城乡居民的大病、重病，在有条件的基础上，加大补助力度，提高待遇水平。

同时，要加强培养城乡居民的参保缴费意识，坚持政
府的有限责任。

四个重点把握。

一是一个制度、全市统筹。

凡是具有我市户籍的全部农村居民、城镇非从业居民，以及在我市就读的农民工子女、外地户籍和外国学生儿童，全部纳入保障范围，统一执行一个制度，实行市级统筹。

二是多档选择、待遇挂钩。

根据城乡居民收入水平的不同，需要制定多个参保档次，由城乡居民自主选择缴费，缴费多的待遇相对较高，缴费少的待遇相对较低，以满足不同人群的需要。

三是坚持社区导向，探索建立城乡居民门急诊补助制度。

新的制度明确参保人员在一级医院和社区卫生服务中心住院就医不设起付标准，报销比例高于二、三级医院；参保人员在社区医疗机构发生的门急诊医疗费用按照规定标准报销。

通过政策倾斜引导参保人员到社区医疗机构就医，充分利用基层医疗卫生资源。

四是统一管理和经办，充分发挥街道社区劳动保障服务平台作用。

各项政策和管理标准统一由市人力资源和社会保障行政部门制定，经办服务按照人员类别和经办服务流程，分别由社区劳动保障服务中心、学生医保服务中心和专门经办机构负责。

二、制度建设的主要内容
（一）参保范围。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类城镇居民、农村居民和学生儿童都属于这项制度的覆盖范围。

全市约525万人，其中农村居民360万人，城镇居
民165万人。

（二）筹资标准。

学生儿童每人每年100元，其中个人缴费50元，政府补助50元；重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，由政府全额补助。

其他城乡居民筹资标准分为三档，由参保人员选择参加。

一档为每人每年560元，其中个人缴纳330元，政府补助230元。

二档为每人每年350元，其中个人缴纳160元，政府补助190元。

三档为每人每年220元，其中个人缴纳60元，政府补助160元。

重度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员和城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助。

经测算，全年可筹集基金11.8亿元，其中个人缴费4.8亿元，占40%，政府补助7亿元，占60%。

随着制度的深入实施和人民群众接受能力的逐步增强，我们在增加政府投入的同时，逐步提高个人筹资标准，使个人缴费与政府补助保持适当的水平。

（三）待遇标准。

包括住院（门诊大病）、门急诊大额医疗费补助、生育待遇和学生意外伤害附加保险四项待遇。

取消了原新农合个人账户。

一是住院医疗保险待遇。

学生儿童最高支付限额为18万元，平均报销比例为60%。

成年居民按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，平均报销比例为60％；按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，平均报销比例为55％；
按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，平均报销比例为50％。

上述报销标准中，一级医院（含社区医疗机构）不设起付标准，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。

二是门急诊大额医疗费补助。

在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照缴费档次的高低，分别补助40%、35%和30%。

三是学生意外伤害附加保险待遇。

在参加城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的学生儿童意外伤害附加保险，解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。

四是生育待遇。

参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报销，同时享受每出生一人再给予100元的生育补助。

综合各项待遇标准，新制度实施后，总体报销水平将达到55%左右，约高于原新农合制度报销水平18个百分点，高于原城镇居民医保报销水平5个百分点。

三、实施工作的基本情况
城乡居民基本医疗保险覆盖范围广、涉及人群多、政策性强，自去年9月份启动实施以来，我们做了大量艰苦细致的工
作。

（一）切实加强组织领导和部门协作。

一是市政府成立领导小组，主管副市长担任组长，有关部门领导为小组成员，统筹领导全市启动实施工作。

各区县建立健全相应的工作机构，明确部门责任、加强工作配合。

二是加强部门协作。

与区县政府加强沟通，协调联动，促进参保扩面。

与财政部门协调落实了医疗保险联网经费、工作经费、垫付医疗费的资金。

与教育部门共建学生医保服务中心，利用帮扶大学生就业政策，充实了经办机构力量。

与民政、残联、老干部管理等部门协调落实了特殊群体的参保问题，并建立了城乡医疗救助制度。

（二）全面细致地做好宣传和培训工作。

在制度启动伊始，我们制定了详细的工作方案，把宣传和培训作为动员城乡居民参保的重要手段，创新思路，精心组织，广泛发动。

政策宣传中，我们组织专门材料，统一口径、把握尺度，通过报纸、电视、广播、短信等多种方式，把意义讲透、政策讲明、内容讲清，营造良好的舆论氛围，争取群众理解支持，发动群众积极参保。

在培训当中，我们制定统一的培训教材，分级分类、分期分批培训，对工作人员开展集中培训，重点组织好学校、街道、乡镇、社区和行政村工作人员的培训，使他们熟悉政策、掌握标准，学会操作，为制度顺利实施奠定基础。

（三）千方百计做好城乡居民参保工作。

我们深知，制度
成功与否，关键在于群众的参保情况，参保人员多说明政策有吸引力、效应好。

在制度推进中，我们采取各种形式，全力以赴做好参保扩面工作。

一是多次召开各项社会保险扩面工作会议和专题会议，全面部署扩面工作，落实扩面征缴目标责任制，将扩面指标层层分解。

二是强调区县政府责任，利用区县的行政优势，组织群众参保。

三是创新组织方式，简化参保手续，化零为整，化繁为简。

针对学生的特点，以学生医保服务中心为依托，以学校为单位集体组织参保，目前中小学生参保率已达到95%以上；针对城乡低保人员、特困人员、重残人员和优抚对象等群体的特点，通过与民政、残联等部门数据共享，实现全部参保；针对城乡老年人，通过代扣老年人生活补助费的办法，实现直接参保。

截至20XX年12月底，参保人数已经达到480万人，其中，城乡学生儿童163万人，农村成年居民277万人，城镇成年居民40万人，参保率超过90%，基本实现全覆盖。

（四）不断加快信息化建设步伐。

一是加快定点医疗机构联网步伐，重点推动涉农区县乡镇、社区等基层卫生服务机构联网，目前已经基本实现定点医疗机构全部联网，参保人员可以全面实现刷卡就医。

二是加大改造信息网络力度，对城乡居民医疗保险系统重新进行软件设计，配备硬件设备，提高经办效能。

三是与公安部门的身份证数据库对接，组织专门力量，
对城乡居民基本信息进行比对，确保了信息的安全准确。

四是加快社会保障卡发送工作，方便了群众享受待遇。

（五）整合优化经办资源。

在经办管理方面，我们按部门职能、人员类别、职责范围、信息化程度等因素进行整合，目前城乡居民医保经办队伍涉及社保经办机构、新农合经办机构、劳动保障服务中心、学生医保服务中心、商业保险公司五支经办队伍。

社会经办机构负责基金管理、人员信息管理、联网医疗费用和城镇居民以及学生儿童垫付医疗费用的报销工作。

新农合经办机构负责组织本区县居民参保，并审核农村居民垫付医疗费用的报销。

劳动保障服务中心主要负责居民参保登记和垫付医疗费用的归集工作。

学生医保服务中心专门负责全市学生儿童的参保和垫付医疗费用的归集工作。

商业保险公司承担学生意外伤害附加保险赔付工作。

在建立实施城乡居民基本医疗保险制度过程中，我们体会，各项工作必须作到四个统一，即起草制度与广泛征求意见相统一、宣传发动与组织参保相统一、政策实施与经办操作相统一、组织推动与信息化建设相统一，努力作到前瞻后顾、综合考量。

通过实践，我们认为政策吸引、体制顺畅、经办高效和深入宣传是城乡居民医保四个有效的助推器，是制度平稳运行的有效保证。

四、下一步工作思路
城乡居民基本医疗保险制度已经进入关键时刻，落实制度内容、取得切实成效的任务十分艰巨。

虽然城乡居民医保参保实施阶段进展比较顺利，但考虑到这项制度刚刚建立实施，制度运行过程中还将出现新情况、新问题。

为了确保制度的平稳推进，下一步我们将重点做好五项工作。

一是研究制定城镇职工和城乡居民医疗保险的衔接转换办法，实现基本医疗保险制度内的一体化。

二是做好城乡居民医疗保险参保人员医疗费用报销工作，确保学生儿童、无业居民特别是农民的医疗费得到及时报销。

三是继续抓好政策宣传，把政策和经办宣传工作贯穿于组织推动的全过程，充分取得广大群众的理解和支持。

四是进一步加大工作人员业务培训力度，对学生医保服务中心、劳服中心工作人员加大培训力度，保证医疗保险制度的可持续发展。

五是总结参保扩面工作的经验和做法，建立新的参保扩面机制。