大型科研设施与仪器巡检申请表

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附件1
一、仪器设施基本信息
仪器名称(中英文)
仪器型号
仪器编号
购置原值
购置时间
国别及生产企业
所属单位名称
所属单位地址
仪器负责人
联系电话
二、设备使用情况
近三年维修情况
主要维修内容
维修时间
三、是否送外检修□是□否
四、本次申请维修情况故障描述(文字)源自(照片)所属单位意见
签字: (盖章)
年月 日
大型科研设施与仪器巡检申请表
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