中医肾病蛋白尿的辨证施治经验培训课件

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4.4 治肝
肝主疏泄，性喜条达，若肝气郁结则升 降无序，水停精泄；肝肾同源，肝经湿 热实火下注于肾，精室不宁，则精微外 泄；肝藏血，肝之阴血不足，疏泄也自 然受到影响。同时，精血同源，补肝即 补肾。因此,从肝论治蛋白尿，同样不可 偏废。主要方法有疏肝、泻肝、养肝等， 常用方如柴胡疏肝散、逍遥丸、龙胆泻 肝汤、补肝汤、杞菊地黄丸等。
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3.6 风邪入络证
主症：常见大量持久不消的细小泡沫尿。 治法：搜剔逐邪、息风通络 方药：自拟方。荆芥、防风、蝉衣、地龙、
僵蚕、全蝎、徐长卿、土茯苓、鬼箭羽、 黑大豆、蜈蚣、鹿含草等。
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4 无证可辨的治疗
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4.1 治肺
①益肺固卫法：临床中有很多患者虽然全身无 证可辨，但常易感冒，可用玉屏风散加味调治， 以绝肺肾为病相互影响的恶性循环。
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中医典籍中无蛋白尿之名称，也无恰当的相对应的病名。
当代中医认识蛋白尿，每从精的生成和精的异常外泄来 理解。
蛋白质属于“精”或“精微物质”，源于水谷，由后天 之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维 持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的 封藏作用而固密于体内。
尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，蛋白尿属 “精 微下注”、“精气下泄”，属于“虚损”范畴。《素 问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也，宜藏不宜 泄”。长期蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功 能下降，致疾病迁延难愈，进而影响肾功能发展为肾衰 竭尿毒症。
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2 病因病机
②清肺祛邪法：易外感者，肺部及咽部的炎症 常成为蛋白尿加剧、难治的重要因素之一。可 选用蝉衣、僵蚕、白花蛇舌草、七叶一枝花、 肿节风、玉米须、凤尾草、生薏苡仁、白茅根 等治疗。
③下病上治法：治蛋白尿久不消失者，常选用 入肺经、药量轻之荆芥、防风、柿叶、荷叶之 属，一取下病上治之意，一求治上焦用药轻投 之规，所谓：“治上焦如羽，非轻不举。”
入秋时参入附片、肉桂类，调理4月后，腹泻发作显著减少 ，尿蛋白转阴，尿检红细胞亦正常，以前方出入，近4年症 情平稳、肾功能正常。
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4.5.3 疏肝涩精法
肝失疏泄，累及于肾，而至肾气虚绥失于固摄，《知医必 辨·论肝气》“疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调”。
凡症见情志不畅、或易怒、胁肋胀痛、或妇女经行不畅、 经前后乳房胀痛者、舌淡苔薄、脉细弦。
治法：活血化瘀通络 方药：桃红四物汤加味。当归、赤芍、川芎、
丹参、桃仁、红花、路路通、益母草、刘寄奴、 泽兰、马鞭草、生地、黄芪、海藻、茯苓、泽 泻、大蓟。
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3.5 热毒内结证
病史特点：多见于急性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮 性肾炎及其他免疫性肾脏疾病活动期，病理以弥 漫增生性病变所致蛋白尿、血尿为主。
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病机要点
正虚—肾、脾、肺、肝 邪实—湿热、风、瘀、痰
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3 辨证治疗
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3.1 脾肾两虚证
病史特点：多见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病 或激素撤减过程中的其他肾脏疾病，病理以MCD、 FSGS、MN、SGN等类型所致的蛋白尿为主。
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3.2 肝肾阴虚证
病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、狼疮 性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾炎，合 并高血压的患者。多见于病理以增生性病变所致 蛋白尿。
主症：腰膝酸软，疲乏无力，口燥咽干，五心烦 热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细。
治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄汤加减。地黄、山药、山茱萸、
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4.2 治脾
①培土生金：易外感是肾病蛋白尿难以控制之 重要因素，而健脾益气既可以强健后天之本， 又能加强肺之卫外功能，可从源头上堵住蛋白 尿发生之关节，常用焦三仙、水红花子、鸡内 金等消导健胃之品以强健脾胃之功能。
②升阳举陷：无证可辨的肾性蛋白尿患者即使 无明显的中气下陷之证，但根据其蛋白尿从下 漏出之病机，结合中气下陷理论，临床常用荷 叶、升麻、荆芥、防风等或应用补中益气汤。
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4.3 治肾
①单补法：肾阴虚采用二至丸、六味地黄 汤；肾阳虚用仙茅、仙灵脾、附子、肉桂 等，或应用肾气丸、济生肾气丸。
②清补法：该法临证应用较多，常用鹿含 草、狗脊、黑大豆等。
③固补法：常用药物有莲子、金樱子、芡 实、山萸肉、山药等。
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另外，临床大量使用类固醇类药物等药源性损害是肾脏 病湿热证形成的又一重要原因。湿热壅结，三焦气化不 利，肺失宣降，脾失布精，肾失封藏，开阖无权，精微 物质外漏而出现蛋白尿。因湿邪黏滞重浊、绵难愈，而 使湿热贯穿于整个肾炎发生、发展的过程中，故湿热留 恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素。
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4.5.1 益肾固精法
《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本。”本 法适用于慢性肾炎病程日久，仍见大量蛋白尿、腰脊酸痛、 神疲乏力、小便频数清长或夜尿频多、遗精滑泄、舌淡苔 薄白、脉细弱无力或沉弱。
基本方以芡实丸加味，常用芡实、莲子、山茱萸、潼蒺藜、 覆盆子、龙骨、煅牡蛎、金樱子、菟丝子、益智仁、炒山 药等。
方选举元煎合水陆二仙丹加减，常用生黄芪、太子参、怀山药、白术、 薏苡仁、茯苓、芡实、金樱子、桑螵蛸、莲子、石韦等。
兼有湿热者，症兼见口干口苦、大便溏滞不爽、尿黄赤或尿道有灼热 感、苔黄腻、脉濡数，治当益气升阳，清利湿热，可在上述基本方中 加入白花蛇舌草、凤尾草、黄柏、荔枝草、鸭跖草。如脾阳不足累及 肾阳，可见小腹冷痛、五更泄、妇女赤白带下、舌淡胖齿印明显、脉 沉细弱，当温补脾肾之阳、收涩精微，常用方药如炮附子、肉桂、干 姜、白术、肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾、牡蛎、龙骨、赤石脂。
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健脾摄精法治例
饶某，男，28岁，教师，2012年8月21日初诊。肾穿为IgA 肾病，平素尿蛋白2+，伴有多形红细胞，形偏瘦，每次因 腹泻而加重症情，发作频繁，面肢无肿胀，舌淡齿印明显 ，苔薄少，脉沉细。
证属脾虚失固，治当健脾摄精，方药如下：生黄芪50g、太 子参15g、怀山药12g、苍白术（各）12g、薏苡仁12g、茯 苓12g、防风g、制僵蚕10 g、芡实15g、金樱子15g、石韦 15g、莪术15g、景天三七30 g、炒谷麦芽（各）15g。
治法：清热利湿解毒。 方药：二妙散加味。苍术、黄柏、白花蛇舌草、山栀、苦
参、蒲公英、连翘、荠菜花、红藤、桑寄生、生黄芪、女 贞子、旱莲草、米仁。 加减：若湿邪偏于上焦多用藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等 以化湿；若湿邪偏于中焦则用苍术、厚朴、法半夏、陈皮 等以燥湿：若湿邪偏于下焦多用茯苓、猪苓、车前草、金 钱草、白花蛇舌草等以利湿。对于湿热胶着难愈之证常加 三仁汤以宣上畅中渗下。
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4.5 涩精
本人常用健脾摄精，补肾固精，疏肝涩 精，泄浊敛精，搜风保精，化瘀生精六 法
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根据脏腑虚损及邪实不同，对于慢性肾 炎水肿已退，久治不愈，激素、雷公藤 等无效或耐药者，或初发即无明显水肿 等类型，采用以下六种涩精治法，取得 较好疗效，现介绍如次。
主症：发热，或伴口干咽痛，咳嗽，或皮肤斑疹， 颜面红斑，或关节疼痛，或水肿，尿少，舌红或 红绛，苔光或黄，脉细数或滑数。
治法：清热解毒，滋阴凉血。 方药：银翘散合玄麦甘桔汤加减。金银花、连翘、
白花蛇舌草、桔梗、生地、丹皮、玄参、麦冬、 赤芍、白茅根、马鞭草、甘草等。
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1 中医对蛋白尿的认识
蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日 从尿中排出蛋白总量<150mg/24h，青少年可略高， 但一般不超过300mg/24h。
从病理生理角度可分为溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白 尿、肾小管性蛋白尿、组织蛋白尿；
临床上分为一过性蛋白尿（功能性蛋白尿、直立性蛋 白尿）和持续性蛋白尿。
如症情轻微，亦可径用景岳固真丸。如肾阴不足或肝肾阴
虚为主者，可见眩晕耳鸣、失眠多梦、口苦咽干、腰膝酸
痛、下肢软乏、月经量多，尿检除大量蛋白尿外常合并有
镜下血尿，当滋阴补肾、固涩止血，方选水陆二仙丹合二
至丸加味，常用药如芡实、金樱子、女贞子、旱莲草、煅
牡蛎、山茱萸、覆盆子、海螵蛸、茜草、景天三七等。如
多以湿热最为多见。湿热分外湿和内湿，外来湿邪多因 久居湿地或涉水淋雨湿邪侵犯人体皮毛肌肉，肺脾受邪， 肺失通调水道之功，脾失运化水液之职，水液停聚，聚 而生湿；水为有形之湿，湿为无形之水，水湿停滞，郁 而化热，形成湿热胶着之态；内湿的形成与饮食失调、 劳逸失常、七情内伤等有关，脏腑功能失调，湿浊内生， 郁而化热，热与湿合，而成湿热之证。
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3.4 瘀阻肾络证
病史特点：多见于肾病综合征、糖尿病肾病或 久病难愈的各种慢性肾小球疾病，病理以MCD、 SGN、MN等类型所致的蛋白尿为主。
主症：面色黧黑或晦滞，水肿久不消，小便不 利或血尿，腰痛固定，神疲乏力，皮肤瘀点瘀 斑，舌质紫胖或有瘀点，脉沉细或迟涩。
肾阳亏虚明显者，症见腰膝冷痛、畏寒明显、阳萎、性欲
低下、女性闭经等，当温补肾阳固涩，在芡实丸方加入仙
灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉。
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4.5.2 健脾摄精法
《灵枢·口问篇》说“中气不足，溲便为之变”，《备急千金要方·脾 脏上》谓：“主裹血，温五脏”，《校注妇人良方·从疾门》也云： “心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾”。由此可见，脾气或脾阳虚弱则 失于统摄血液精微，而血中之蛋白、红细胞等精微物质也无以裹摄于 体内，易下泄于尿，清浊相混，出现尿浊、泡沫尿、甚至肉眼血尿， 实验室检查为蛋白尿、或合并镜下血尿。凡症见气短懒言、四肢乏力、 腹胀、纳食不振、大便不实或溏、或遗精、尿蛋白或合并血尿持久不 消、舌淡苔薄、脉细弱者可使用本法。
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蛋白尿的形成因素—风、瘀、痰
湿热证产生夹瘀、生风、伤阴等诸多变证。湿热致病， 缠绵难愈，日久则阻遏气机，障碍血行，血脉不畅，形 成瘀血；而火热化风，湿动生风，故湿热胶着，黏滞难 化则内风易动；湿热久羁易伤肾阴，而且风痰湿浊瘀血 等有形邪实留滞体内日久，也易化火伤阴，加之激素及 利尿剂的运用，往往使阴液更易耗伤。湿热毒邪形成之 后壅滞三焦致使人体脏腑功能失调，从而进一步加强湿 浊、痰瘀等有形病理产物的堆积。
虚—脏腑功能失调，脾肾亏虚是关键
肺为水之上源，主司诸气。若肺气不足， 宣降失职，则精微不能布散；
脾居中焦，主运化水湿，是为枢纽，若 脾气不足，无以固摄水谷精微；
肾失蛰藏则精微易于走失漏泄；
另外，肝失疏泄，导致肺脾肾功能失常， 也可导致精微下泄，出现蛋白尿。
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蛋白尿的形成因素—湿热
主症：腰膝酸痛，面黄少泽，头晕乏力，食少腹胀，或 尿少、浮肿，舌淡胖嫩，脉沉细或虚弱。
治法：补益脾肾，固精利湿。 方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、白术、生地、熟
地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、莲须、芡实、 鹿衔草、马鞭草、石韦、益母草等。 加减：气阴两虚者，以太子参易党参。
中医肾病蛋白尿的辨证施治经验
泽泻、茯苓、丹皮、枸杞、菊花、马鞭草、半边 莲、白茅根、大蓟、生侧柏叶、女贞子、旱莲草。
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3.3 湿热留恋证
病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或 久病难愈的各种慢性肾小球疾病。
主症：神疲乏力，腰酸，咽干，尿蛋白持续在1+~2+，或 伴镜下少许血尿，苔黄，脉细数。
湿浊、痰瘀等有形邪实一方面可以与湿热合邪，进一步 阻滞三焦气机，形成恶性循环；另一方面湿浊、痰瘀等 有形邪实郁久又可化热，热为火之渐，火动则风生，又 易形成风与湿浊痰瘀胶结为患的局面。而阴液亏虚，无 以濡养筋脉，筋脉失养，则内风易动。如 此湿热、瘀血， 风邪、阴虚互为因果形成恶性循环，病机更趋复杂，病 情更加顽固。