荨麻疹门诊病历范文

荨麻疹门诊病历范文
# 荨麻疹门诊病历。

日期：[具体年月日]
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这身上突然起了好多红疙瘩，痒得要命，就跟有小虫子在身上爬似的，可难受了。

”患者一边挠着胳膊一边说。

二、现病史。

患者大概在[X]天前，无明显诱因（没吃啥特别的，也没接触啥奇怪东西，至少自己觉得是这样），突然发现身上开始起一些小红点。

刚开始没太在意，以为是被小虫子咬了，谁知道这小红点就像雨后春笋一样，越来越多，而且还连成了片，变成了大片大片的红疙瘩。

这些红疙瘩主要集中在胳膊、腿上还有腰上，就像给身体画了一幅奇怪的地图。

痒得不行的时候，就忍不住去挠，越挠越痒，感觉都快把皮挠破了。

晚上睡觉的时候更难受，痒得翻来覆去的，就盼着天快点亮来医院看看。

三、既往史。

患者既往身体还不错，没什么大病。

就是小时候有过一次过敏，吃了芒果之后嘴巴周围起了一圈小疹子，不过那时候症状比较轻，过了几天就自己好了。

没有高血压、糖尿病之类的慢性病，也没有做过什么手术。

四、家族史。

家里人身体也都还算健康，没有什么遗传性的皮肤病之类的。

不过患者的妈妈有点过敏性鼻炎，尤其是到了春天花开的时候，就会不停地打喷嚏、流鼻涕。

五、体格检查。

患者神志清楚，精神尚可，就是被这荨麻疹折腾得有点烦躁。

体温正常，血压也正常。

全身皮肤可见散在分布的风团样皮疹，大小不等，形态各异，小的像黄豆粒，大的有鸡蛋那么大。

胳膊上和腿上的皮疹比较密集，颜色淡红，部分皮疹因为搔抓有轻度的破损。

皮疹周围皮肤发红，皮温稍高。

用钝器在患者背部轻轻划了一下，很快就出现了一条红色的划痕，并且周围也开始慢慢隆起，出现风团样改变（皮肤划痕征阳性）。

心肺听诊未见明显异常，腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。

六、诊断。

急性荨麻疹。

七、处理意见。

1. 药物治疗。

抗组胺药：开了氯雷他定片，一天一片，让患者早上吃。

这个药就像一个小卫士，可以把引起瘙痒的那些小坏蛋（组胺）给抓住，这样就能减轻瘙痒的症状了。

还开了西替利嗪片，让患者晚上吃一片。

这俩药就像黑白双煞，轮流值班，保证一天24小时都能控制住病情。

外用药物：炉甘石洗剂，痒的时候就可以拿棉签蘸着涂在红疙瘩上。

这炉甘石洗剂就像给皮肤敷上了一层清凉的保护膜，涂上去凉凉的，能暂时缓解瘙痒的感觉。

2. 生活建议。

这几天要忌口了，那些辛辣刺激的食物，像辣椒啊、花椒啊，就像一个个小炸弹，吃了可能会让身上的红疙瘩更厉害，所以要坚决远离。

还有海鲜类的，什么鱼啊、虾啊、螃蟹啊，这些就像隐藏的小刺儿，也先别吃了。

多吃点清淡的食物，像米粥啊、青菜啊，这些就像温柔的小护士，能让身体快点好起来。

尽量穿宽松、纯棉的衣服，紧身的衣服就像小恶魔，会摩擦皮肤，让红疙瘩更痒。

纯棉的衣服就像柔软的云朵，穿在身上会很舒服。

这几天要注意休息，别熬夜了。

熬夜就像在身体里捣乱的小妖精，会让身体的抵抗力下降，不利于病情的恢复。

3. 复诊。

告诉患者如果吃了药，按照上面的要求做了，症状还是没有好转，或者出现了呼吸困难、头晕、恶心、呕吐这些新的症状，就像身体发出的紧急警报一样，一定要赶紧来医院复诊。

如果症状慢慢减轻了，那也最好在[X]天后再来医院看看，确定一下病情是不是彻底好了。

八、医师签名：[医生名字]。