ARDS患者的机械通气 PPT课件

D3 复张
D3 空白对照
D4 空白对照
D4 复张
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
肺复张: 有效吗?
压力
5-10 s
30 secs
5-10 s
CPAP=35 (40如果肥胖) 时间
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
45%
7%^
疑问
• 53例患者 -功效计算假定生存率差别2.4倍需要58例患者 -6次期中分析，28例后每增加5例患者进行一 次分析
• 对照组高死亡率。预期死亡率是60% (cf 71%)
Stewart
120 例发生ARDS的高危患者
随机化
潮气量 10-15 ml/kg 吸气峰压 <50 cm H2O
低容, 低压: 有效吗?
Amato
• 53例早期ARDS患者 • 随机进行常规通气或保护性机械通气 • 终点: 28天存活率, 住院存活率, 28 天成
功撤机率, 气压伤发生率
Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM. N Eng J Med 1998; 338:347-54
Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73
小结
• 低容低压 • 高 PEEP
- 逐步降低PEEP 试验 • 肺复张
- 非常规
• 严重患者行俯卧位通气
Solutions
• 最小 FIO2
90
– SpO2 88-94%
• 高PEEP
Hb saturation (%)
8
PaO2 (kPa)
解决途径
• 最小的潮气量
– 6 ml/kg 预计体重
• 最小的肺泡压力
– 平台压< 30
• 可容许性高碳酸血症
– 根据pH调节通气
pH
pH 7.12 PaCO2 10.32 PaO2 9.31 HCO3 32
ARDS患者的机械通气
Charles Gomersall 香港中文大学麻醉和重症监护科
研究支持
• 香港中文大学麻醉和重症监护科从如下机构获得 教育和研究基金
-Maquet AB
-Dräger Medical
定义
• 胸部X线出现双侧急性渗出 • PaO2/FIO2 <200 mmHg • 排除左房高压 • 存在促成ARDS的疾病
肺复张: 有效吗?
Number of manoeuvres
35 30 25 20 15 10
5 0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4
SpO2的最大变化
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
ARDS 协作组
861 例ALI/ARDS患者
随机化
标准通气
VT 4-12 ml/kg PBW Pplat 45-50 cm H2O
低潮气量
VT 4-6 ml/kg PBW Pplat 25-30 cm H2O
ARDS Network. N Engl J Med, 2000; 342:1301-1308
PEEP的设定
• 目的
– 预防肺泡塌陷 -减少剪切伤 -改善氧合
PV曲线
压力
容积
设定 PEEP
• 发现肺顺应性和氧 合最大改善的PEEP
– 逐步增加 PEEP试验 – 逐步降低 PEEP试验
• 必须在再膨胀与过 张之间平衡
Airway pressure
逐步增加PEEP试验
Volume control ventilation
– 顺应性更一致 – 心脏不再压迫肺脏 – 肺背部区域自重减少
• 改善通气/灌注匹配
俯卧位通气
• 某些（50%-70%）病人出现显著的效果 • 其他病人反应较小或无反应
俯卧位通气
• 临床实践
-6-12小时 – 悬空/压迫腹部 – 线/导管的护理 – 受压区域的护理 – 再次转为仰卧位时不能脱离呼吸机
FiO2 1.0 PEEP 24
FiO2 1.0 PEEP 22
FiO2 1.0 PEEP20
FiO2 0.9 PEEP 20
FiO20.8 PEEP 20
FiO2 0.7 PEEP 20 FiO2 0.6 PEEP 20 FiO2 0.5 PEEP 20
升阶梯 降阶梯
FiO2 0.5 PEEP 18
方法
• 常规通气:
– 在可接受的氧饱和度下维持最低的PEEP – VT = 12 ml/kg – 争取达到正常的PaCO2
Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM. N Eng J Med 1998; 338:347-54
方法
• 保护性通气:
– PEEP > 静态压力-容积曲线的低拐点 – VT < 6 ml/kg – 驱动压力<20 cm H2O（在PEEP之上） – 优先应用压力-限制通气 – 肺复张
Recruitm ent Sham
肺复张: 有效吗?
No. of manouevres
60 50 40 30 20 10
0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 Step changes
Recruitment Sham
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
100
生存率(%)
50
0 0
仰卧通气 俯式通气
天
Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73
180
俯式通气：有效吗?
• Post hoc分析
– 俯卧位通气亚组10天死亡率较低:
• PaO2:FiO2 最低 • SAPS II评分最高
• VT最高 – ICU外的死亡率并无差别
机械通气的并发症
• 氧中毒 • 气压伤 • 容量伤
机械通气的并发症
• 氧中毒 • 气压伤 • 容量伤 • 剪切伤
机械通气的并发症
• 氧中毒 • 气压伤 • 容量伤 • 剪切伤 • 生物伤
解决途径
• 最小的FIO2
90
– SpO2 88-94%
氧饱和度(%)
8
PaO2 (kPa)
Solutions
干预组
(n=60) 50%
16.6
19.9
33.7
对照组
(n=60) 47%
9.7
13.7
27.4
Brochard et al
116 例ARDS患者 & 无其他脏器衰竭
“PEEP 试验”
随机化
标准通气
容量为目标的 ACV
VT 10-15 ml/kg PaCO2 38-42 mmHg
I:E 1 峰值PAW <60 cmH2O
肺复张
压力
肺复张
时间
压力
肺复张
• 什么时候肺达到最大复张?
– CT – 动脉血气
PaO2 PaCO2 400 mmHg or 50 kPa
综合
CPAP=4o-50
CPAP=4o-50
40-50 s
15-20 min
15-20 min
15-20 min
40-50 s
俯卧位通气
• 通气再分布
ARDS协作组
100
低潮气量 标准通气
生存率
0 0
天
ARDS Network. N Engl J Med, 2000; 342:1301-1308
180
ARDS协作组
• 低潮气量组
– 较少的肺外脏器功能损害 – 较低的IL-6浓度
ARDS Network. N Engl J Med, 2000; 342:1301-1308
随机化
仅仰卧位通气
仰卧位通气 俯式通气 6 h/天
持续10 天
Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73
俯卧位通气：有效吗?
Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73
俯卧位通气：有效吗?
– 高 PEEP组年龄较大 (54 vs 49 岁) – 低 PaO2:FIO2，在高 PEEP组 (151 vs 165)
High PEEP: 它有效吗?
• 在并发症和死亡率方面无差异
肺复张: 有效吗?
低 VT, 低 Pplat, 高 PEEP
随机化
D1 复张
D1 空白对照
D2 空ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对照
D2 复张
Time
逐步增加PEEP试验
↑ compliance
Time
Pressure
逐步增加PEEP试验
↓ compliance
Time
Pressure
逐步降低PEEP试验
Volume control ventilation
Time
Pressure
肺复张
肺复张
40
压力
时间
时间
40
压力
压力
压力
时间
时间
肺复张: 有效吗?
•但
– 接受高PEEP患者的常规策略 – 相对低的压力和短的持续时间 – PEEP未矫正
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
俯卧位通气：有效吗?
304 例符合ARDS/ALI 修订标准的成人患者
压力限制
容量为目标ACV 平台压25 cmH2O* VT 6-10 ml/kg (>300 ml)
Brochard L et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med, 1998;158:1831-8
Brochard
100
标准通气 压力限制通气
生存率 (%)
0
0
60
天
Brochard L et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med, 1998;158:1831-8
• 最小FIO2
90
– SaO2 88-94%
– 大的 ↑ PaO2 (和 FIO2) 小的 ↑ SaO2 和O2 运输
Hb saturation (%)
8
PaO2 (kPa)
Solutions
• 最小 FIO2
90
– SpO2 88-94%
Hb saturation (%)
8
PaO2 (kPa)
FiO2 0.5 PEEP 16
FiO2 0.4 PEEP 16
FiO2 0.4 PEEP 14
FiO2 0.3 PEEP 12
FiO2 0.3 PEEP 10
FiO2 0.3 PEEP 8
FiO2 0.3 PEEP 5
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
高 PEEP:有效吗?
• ALVEOLI研究
550 例ARDS/ALI患者
低VT 低压通气
随机化
高PEEP 低FiO2
低PEEP 高FiO2
高 PEEP:有效吗?
PEEP
30 25 20 15 10
5 0
0
0.5 FiO2
High PEEP Low PEEP
1
高PEEP: 有效吗
• 基线特征相似，除了:
Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM. N Eng J Med 1998; 338:347-54
结果
28天死亡率
对照组 （n=24）
71%
撤机
29%
住院死亡率
71%
气压伤
42%
*p<0.001, #p<0.005, ^p<0.02
干预组 （n=29） 38%*
66%#
潮气量 <8 ml/kg 吸气峰压<30 cm H2O
方法
• ARDS的高危因素:
– PEEP=5cm H2O时PaO2/FIO2<250 – 至少1个ARDS危险因素 – 无论PaO2/FIO2多少，符合标准的脓毒血症
或烧伤患者都认为是高危人群
结果
住院死亡率 通气时间 (天) ICU停留(天) 住院时间(天)
SARS
临床表现
• 低氧 -常为重度
• 肺顺应性下降
吸气末
呼气末
Rouby JJ et al. Anesthesiology, 2004; 101:228-34
Rouby JJ et al. Anesthesiology, 2004; 101:228-34
机械通气的并发症
• 氧中毒 • 气压伤