护理评估单

护理评估单
____________________________________________________________________________________ ______________ 科别：___________ 床号：__________ 住院病历号：____________________ 一般资料
姓名：__________ 年龄：_______ 职业：_______ 民族：______ 籍贯：____________________ 文化程度：__________ 婚姻状况：□已婚□未婚□离异□其他宗教：______________ 通讯地址：__________________________________________________________________________ 联系人：_________________ 与患者关系：________ 联系电话：_________________________ 入院时间：______年___月___日___时___分
出院时间：______年___月___日___时___分通知医师时间：______年___月___日___时___分入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他
陪送：□家人□朋友□其他__________________
诊断：______________________________________________________________________________
健康评估
既往病史：□无□住院□手术
□所患疾病名称_________________________
过敏史：□无□有过敏药物：_____________过敏食物：____________ 其他：___________ 习惯：□正常□异常_______________
嗜好：□烟□酒□其他__________
睡眠：□正常□入睡困难□易醒□药物_______________□其他________________________ 大便：□正常□便秘□腹泻□造瘘□便血□陶土便□失禁□其他_______________ 小便：□正常□尿失禁□尿储留□外引流□其他___________________________________ 活动：□自如□障碍_____________________________□瘫痪______________________________ 情况：□无□有___________________________________________________________________ 生命体征：体温________℃脉搏_________次/分呼吸____次/分血压_________mmHg
意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷
皮肤完整性：□完整□破损□压疮□其他___________________________________________ 自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
压疮评估：□无危险□低度危险□中度危险□高度危险□极度危险
坠床评估：□低度危险□中度危险□高度危险
疼痛评估：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛
视力：右眼：□正常□异常_____________________□其他_____________________ 左眼：□正常□异常_____________________□其他_____________________
听力：右耳：□正常□异常_____________________□其他_____________________ 左耳：□正常□异常_____________________□其他_____________________
心理状态：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他____________________ 专科评估：__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
护士：_______________ 评估时间：____________年___月___日___时。