责任护理病历记录模板

责任护理病历记录模板
责任护理病历记录模板如下：
病人资料：王某，女性，29 岁，财务主管。

关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。

病人 2 周前感冒后浮现腕、膝关节疼痛，3 天前外出经晒后面部浮现红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。

家族中无 SLE 病人。

已婚未育，采纳安全套避孕。

日子自理，有引用咖啡的适应。

心理社会评估：收入高。

结婚 3 年，未生育，夫君在国外学习，现住娘家。

因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。

对 SLE 的治疗、预后和对生育、工作的妨碍较关怀，希望只详细事情。

躯体评估：T：37℃，P：68/min，R：22 次/分，BP：15/10kpa，WT：60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。

腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发觉。

辅助检查：抗核抗体（+），抗双链 DNA（+），补体 C3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标：
- 皮肤完整性受损：与皮肤炎性反应有关。

- 诊断依据：主观资料——面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

- 预期目标：病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染。

- 疼痛：与关节炎症反应有关。

- 诊断依据：主观资料——腕膝关节疼痛。

客观资料——腕膝关节压痛。

- 预期目标：病人主诉疼痛减轻或消逝。

- 知识缺乏：与病人对 SLE 疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。