上海舜宝彩钢结构有限公司“6-14”高处坠落死亡事故调查报告

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上海舜宝彩钢结构有限公司“6?14”高处坠落死亡事故调查报
告
上海舜宝钢结构有限公司614高处坠落死亡事故调查组：《关于上海舜宝钢结构有限公司614高处坠落死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕12号）收悉。

经研究，同意该事故调查报告。

请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，对负有事故责任的相关单位进行处罚，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

上海市安全生产监督管理局
2012年9月5日
上海舜宝彩钢结构有限公司614高处坠落死亡事故调查报告
2012年6月14日8时20分左右，在宝山钢铁股份有限公司硅钢部取向硅钢后续工程（第二步）标段一工地内，上海舜宝彩钢结构有限公司在铺设屋面瓦的过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约76万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市建设交通委、市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。

调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。

现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）总包单位：中冶天工上海十三冶建设有限公司（以下简称十三冶公司）法定代表人：张培义；资质等级：冶炼工程施工总承包一级、房屋建筑工程施工总承包一级、机电安装工程施
工总承包一级等；持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》。

（二）专业分包单位：上海舜宝彩钢结构有限公司（以下简称舜宝公司）法定代表人：蒋华强；资质等级：钢结构工程专业承包二级；持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》。

（三）监理单位：上海宝钢建设监理有限公司（以下简称宝钢监理公司）法定代表人：李麒；资质等级为工程监理综合资质。

（四）合同及协议签订情况
1. 2011年5月，宝山钢铁股份有限公司（以下简称宝钢股份公司）与十三冶公司签订《宝山钢铁股份有限公司取向硅钢后续工程（第二步）标段一施工合同》（合同编号11SG000143）。

2. 2011年8月，宝钢股份公司与宝钢监理公司签订《工程建设质量监理协议》。

3. 2011年11月，十三冶公司与舜宝公司签订《宝钢取向硅钢后续工程（第二步）标段一围护结构工程》专业分包合同。

二、事故发生经过和救援情况
2012年6月14日上午7时许，董国和等12人在舜宝公司班组长余文亮的带领下到宝山钢铁股份有限公司硅钢部取向硅
钢后续工程（第二步）标段一一区进行屋面瓦铺设作业。

8时20分左右，当放置完第三块屋面瓦后，董国和所用木方被屋面瓦压住。

董国和在安全带松开情况下，抽动木方失稳坠落到下方的安全网边侧，安全网在被冲击后系绳发生断裂，董国和坠落至地面（屋面距地面高度约22米）。

事故发生后，在场人员立即将其送往上海交通大学医学院附属上海市第三人民医院，医院证实来院已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者董国和，男，55岁，四川省南部县人。

（二）直接经济损失
事故直接经济损失约76万元。

四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在松开安全带的情况下，抽动被屋面瓦压住的木方，失稳坠落，造成事故发生。

（二）间接原因
1.舜宝公司安全责任制未得到有效落实，安全管理存在缺陷，用欺瞒的方式取得施工准入证，并进入施工现场；班组长在离开岗位时，没有安排人员进行安全监管。

2. 舜宝公司安全教育不到位，三级教育流于形式，未按照规定时间对作业人员进行安全教育，对进入施工现场的作业人员招用存在随意性；临时指定的项目负责人没有资格证书。

3. 十三冶公司对分包单位的安全管理存在缺陷，在分包单位新进人员证照不全的情况下办理施工准入证；现场安全教育没有针对性、现场安全监督检查不到位。

4.十三冶公司项目部对采购的安全网没有进行认真验收，致使不合格安全网用在项目上。

5. 宝钢监理公司监理不到位，在巡查中未能发现作业现场存在安全隐患。

（三）事故性质
经调查认定，舜宝公司614高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定和处理建议
1. 董国和，舜宝公司普工，对事故发生负有直接责任。

鉴于已在事故中死亡，不予追究。

2. 余文亮，舜宝公司班组长，对事故发生负有现场管理责任。

3. 潘勇锋，舜宝公司技术负责人，项目临时负责人，对事故发生负有领导责任。

4. 卢彦清，十三冶公司项目部采购员，对事故发生负有责任。

5. 胡建华，十三冶公司项目安全员，对事故发生负有责任。

6. 尚爱军，十三冶公司钢结构分公司安装队班长，对事故发生负有责任。

7. 成宁，十三冶公司项目经理，对事故发生负有领导责任。

8. 李恒山，宝钢监理公司安全监理，对事故发生负有责任。

责成舜宝公司、十三冶公司、宝钢监理公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。

处理结果报市安全监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
舜宝公司、十三冶公司对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施
（一）舜宝公司要认真吸取事故教训，重视安全管理，切实执行安全生产责任制，规范对从业人员的安全教育；加强对人员招录及现场施工的管理，督促现场管理人员做好监督工作，杜绝类似事故的发生。

（二）十三冶公司要加强建设工程的项目管理，强化对分包单位的安全管控，严格监督各项安全管理制度的落实情况，及时发现并制止各类违规施工情况，提高安全管理水平；对所采购的劳防用品要严格把关，杜绝不合格产品在施工现场使用。

（三）宝钢监理公司要强化监理职责，加强施工现场管控，及时发现、制止工程施工中存在的各类违规情况；加大对劳防用品质量的抽（检）查力度。

（四）宝钢股份公司作为建设单位，要进一步加强工程项目管理，对区域内的安全生产情况进行隐患排查，确保安全管理制度得到有效落实；要督促各项目组以及施工总包方，强化对分包单位安全管理的监督检查工作。

上海舜宝彩钢结构有限公司
614高处坠落死亡事故调查组2012年8月14日。