门诊日间手术手册(2)

平桥区第三人民医院门诊日间手术手册
姓名：性别：身份证号：
住址：联系电话：
费别：城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗
门诊日间手术手册续页
科别：日期：
主诉：
现病史：
既往史：
辅助检查：
初步诊断：
处理意见：
拟检查项目：传染病三项、血常规、心电图、血凝四项、血糖。

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手术知情同意书
术前诊断：
拟行手术：
手术适应症：1、无明显手术禁忌症。

2、患者家属要求手术治疗。

术中及术后可能发生一下意外并发症：
①麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克危及生命。

②损伤周围血管神经，术中大出血至感觉运动障碍或失血性休克。

③术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭等，甚至危及生命。

④术中、术后深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致心、肺、脑重要脏器栓塞等甚
导致死亡严重后果。

⑤术中可能根据实际情况改变手术方案和手术方式。

⑥术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

⑦术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、切口皮瓣坏死等导致延迟
愈合或不愈合。

⑧术后效果难以达到患者预期。

⑨术后病理与术前不同。

⑩术后如果体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

其他事项：
医生将尽职尽责，尽最大努力防止或降低手术意外及并发症发生，但仍
有发生可能，甚至导致死亡，请家属和单位慎重考虑，如同意手术请签字。

经医生告知，根据病情需要，患者需要接受手术治疗，我已理解由于目前医学科学发展水平的限制和医学科学的特殊性，尚难以完全避免医生告知
的上述手术意外和并发症。

由于病情需要，我愿意接受对患者进行手术治疗。

患者（家属）意见：
患者（家属）签字：签名者与患者关系：年月日经治医生签名：日期：年月日
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手术记录：
手术者：职称：记录者：职称：
记录时间：年月日送检标本：
术后医嘱：
随访情况：。