老人精神健康调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：
您好！为了更好地了解和关注老年人的精神健康状况，提高老年人生活质量，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1. 您的性别：
- 男
- 女
2. 您的年龄：
- 60-69岁
- 70-79岁
- 80岁以上
3. 您的婚姻状况：
- 未婚
- 已婚
- 丧偶
- 离异
4. 您的居住情况：
- 独居
- 与配偶同住
- 与子女同住
- 其他
5. 您的文化程度：
- 小学及以下
- 高中/中专
- 大专及以上
第二部分：日常生活
6. 您的日常生活自理能力如何？
- 完全自理
- 需要一定帮助
- 完全不能自理
7. 您的平均睡眠时间：
- 不足6小时
- 6-8小时
- 8小时以上
8. 您是否经常感到焦虑、紧张或压力大？ - 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
9. 您是否经常感到孤独、无助或绝望？ - 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
10. 您是否经常感到情绪低落或抑郁？
- 偶尔
- 很少
- 从不
第三部分：心理健康
11. 您是否经历过以下情况？
- a. 抑郁情绪
- b. 焦虑情绪
- c. 睡眠障碍
- d. 情绪波动大
- e. 其他（请说明）
12. 您是否有以下心理困扰？
- a. 对过去的事情耿耿于怀 - b. 对未来感到担忧
- c. 对自身价值产生怀疑 - d. 对人际关系感到困扰 - e. 其他（请说明）
13. 您是否愿意寻求心理帮助？ - a. 非常愿意
- b. 愿意
- c. 不确定
- d. 不愿意
- e. 从不
第四部分：社会支持
14. 您在家庭中是否得到足够的关爱和支持？
- a. 非常充分
- b. 比较充分
- c. 一般
- d. 不太充分
- e. 完全不充分
15. 您与亲朋好友的交往情况如何？
- a. 非常频繁
- b. 较为频繁
- c. 一般
- d. 较少
- e. 几乎没有
16. 您是否参加过社区活动或兴趣小组？
- a. 经常参加
- b. 偶尔参加
- c. 很少参加
- d. 从不参加
感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您身体健康，心情愉快！。