腹腔镜肝切除治疗巨大肝血管瘤23例

腹腔镜肝切除治疗巨大肝血管瘤23例
王峰杰;陈焕伟
【摘要】Objective To investigate the efficacy of laparoscopic hepatectomy for giant hepatic hemangioma . Methods We retrospectively evaluated treatment outcomes of 23 cases of giant hepatic hemangioma undergoing laparoscopic hepatectomy from January 2010 to August 2013.The surgery was carried out by using the method of priority block or ligation of the feeding artery of hepatic hemangioma . Results Total laparoscopic hepatectomy was accomplished in 22 patients and a conversion to open surgery was required in 1 patient because of hepatic vein bleeding .There were 8 cases of left lateral segmentectomy , with a mean operative duration of (131 ±36) min, mean blood loss of (105 ±68) ml, and mean postoperative hospital stay of (4.9 ±1.6) d.There was 1 case of left lateral combined Spiegel segmentectomy , with an operative duration of 180 min, blood loss of 200 ml, and postoperative hospital stay of 6 d.There were 4 cases of left hemihepatectomy , with respective operative durations of 210 min, 80 min, 180 min, and 180 min, blood loss of 150 ml, 700 ml, 200 ml, and 100 ml, and postoperative hospital stay of 5 d, 5 d, 6 d, and 6 d.There was 1 case ofⅣ,Ⅴ, andⅧsegmental hepatectomy , with the operative duration of 420 min, blood loss of 1400 ml and postoperative hospital stay of 8 d.There were 2 cases of right hemihepatectomy , with respective operative durations of 240 min and 260 min, blood loss of 800 ml and 400 ml, and postoperative hospital stay of 12 d and 7 d.There were 2 cases of
right posterior lobe hepatectomy , with respective operative durations of 180 min and 190 min, blood loss of 200 ml and 400 ml, and postoperative hospital stay of 8 d and 7 d.There were 4 cases of Ⅲ,Ⅵnonanatomical segmental hepatectomy , with respective operative durations of 110 min, 150 min, 120 min, and 120 min, blood loss of 100 ml, 200 ml, 200 ml, and 120 ml, and postoperative hospital stay of 5 d, 6 d, 5 d, and 5 d.No operative death was seen.Postoperative complications occurred in 2 cases, including 1 case of hydrothorax and 1 case of bile leakage.All the patients were followed up for 3 -12 months ( mean, 6 months ) and no recurrence was found . Conclusions Laparoscopic hepatectomy of hepatic hemangioma is safe and feasible .Priority block or ligation of feeding artery of hepatic hemangioma can reduce the blood supply of tumor and be convenient for operation .Application of multiple methods of liver
blood inflow occlusion flexibly and proper management of cutting surface of liver can ensure the operation successfully .%目的：探讨腹腔镜肝切除治疗巨大肝血管瘤的疗效。

方法2010年1月～2015年8月对23例巨大肝血管瘤应
用优先阻断或结扎瘤体供血动脉的方法行腹腔镜肝切除术。

结果1例Ⅶ段肝血管
瘤因右肝静脉出血中转开腹。

22例顺利完成手术，包括左外叶切除8例，手术时
间（131±36）min，术中出血量（105±68） ml，术后住院时间（4．9±1．6）d；左外叶联合Spiegel叶切除1例，手术时间180 min，术中出血量200 ml，
术后住院时间6 d；左半肝切除4例，手术时间分别为210、180、180、180 min，术中出血分别为150、700、200、100 ml，术后住院时间分别为5、5、6、6 d；Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除1例，手术时间420 ml，术中出血量1400 ml，术后住
院时间为8 d；右半肝切除2例，手术时间分别为240、260 min，术中出血量分
别为800、400 ml，术后住院时间为12、7 d；右后叶切除2例，手术时间分别
为180、190 min，术中出血量分别为200、400 ml，术后住院时间分别为8、7 d；Ⅲ、Ⅵ段不规则切除4例，手术时间分别为110、150、120、120 min，术
中出血量分别为100、200、200、120 ml，术后住院时间分别为5、6、5、5 d。

无手术死亡病例，发生并发症2例（2／23，8．7%），1例胸腔积液，1例胆漏。

23例随访3～12个月，平均6个月，无血管瘤复发。

结论腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤安全可行。

优先阻断或结扎瘤体的供血动脉可减少血管瘤的血供与体积，方便手术操作，灵活运用各种肝血流阻断方法及精细离断肝断面是顺利完成手术的重要保障。

【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2016(016)007
【总页数】4页(P586-589)
【关键词】腹腔镜;肝切除术;肝血管瘤
【作者】王峰杰;陈焕伟
【作者单位】佛山市第一人民医院肝脏胰腺外科，佛山 528000;佛山市第一人民
医院肝脏胰腺外科，佛山 528000
【正文语种】中文
肝血管瘤为最常见的肝脏良性肿瘤，占所有肝脏良性肿瘤的73%，尸解发生率
0.4%～7.3%[1]。

对于有症状的肝巨大肝血管瘤，传统的治疗手段为开腹肝血管瘤切除术，随着腹腔镜肝切除技术的进步，腹腔镜肝切除逐步应用于治疗肝血管瘤。

目前，腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤尚无成熟的技术规范，我院肝脏胰腺外科2010
年1月～2015年8月对肝脏不同部位的巨大血管瘤(平均直径9.8 cm)行腹腔镜肝切除，报道如下。

本组23例，男8例，女15例。

年龄31～64岁，中位年龄48岁。

术前应用B 超、增强CT或MR确诊21例：18例有上腹部胀痛不适症状；3例术前长期随访，肿瘤逐年增大，肿瘤最大直径每年增加0.8～2.0 cm，血管瘤生长迅速。

2例术前未明确诊断：1例术前影像学检查提示肝细胞癌，1例术前检查提示皮样囊肿，术后病理均提示为肝海绵样血管瘤，间质玻璃样变性。

23例肝血管瘤在肝脏Ⅰ～Ⅷ
段均有分布，瘤体直径7.0～19.2 cm，(9.8±4.3)cm，最大肝血管瘤19.2
cm×13.4 cm×12.7 cm，占据整个左上腹部，见表1。

病例选择标准：①肝血管瘤直径≥8 cm或短期迅速增大；②肝血管瘤对周边脏器
产生压迫症状；③肝血管瘤不累及第一、二肝门及下腔静脉。

气管插管全麻。

仰卧分腿头高脚低位，行右后叶切除时需右侧垫高30°。

脐部下缘建立人工气腹，维持腹内压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

采用4孔
法或5孔法，行左肝切除时，观察孔在脐部下缘，主操作孔在腹正中线偏右侧。

行右肝切除时，观察孔在脐水平线偏右，主操作孔在脐上右侧锁骨中线附近。

①
探查：观察腹腔及肝脏，初步了解血管瘤的位置、大小，常规应用腹腔镜B超探
查肝血管瘤，明确血管瘤与重要门静脉及肝静脉的关系，标记血管瘤的切缘。

②瘤体血管的结扎或阻断：明确行规则性左半肝、右半肝、右后叶切除的病例，在第一肝门部Glisson鞘内分别结扎或阻断供血血管(图1)，经处理后血管瘤血供减少、
质地变软，体积变小。

③肝周韧带的游离：左肝血管瘤依次离断镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带；右肝周围韧带需遵循自下而上、由外向内的方向游离，翻转肝脏动作轻柔，尽量显示下腔静脉右侧全程。

④肝血流的阻断：行左半肝切除术时，Glisson鞘内游离门静脉左支主干，应用丝线结扎，左半肝呈缺血性改变。

右半肝及右肝后叶切除时，应用下降肝门板技术[2](图2)，Glisson鞘外阻断右肝蒂。

左
外叶切除未予血流阻断，剩余肝段肝血管瘤根据需要行Pringle法阻断，应用自
制简易第一肝门阻断带经体外控制阻断。

具体肝血流阻断方式见表1。

⑤肝实质的离断及肝蒂的处理：规则性肝切除根据肝缺血带由浅入深的薄层离断肝实质，肝血管瘤局部挖除时紧贴血管瘤包膜离断肝实质，>2 mm的管道应用Hem-o-lok夹闭。

规则性肝切除肝蒂的处理多应用Endo-GIA闭合切断，不规则肝切除时多应用Hem-o-lok夹闭。

⑥肝断面的处理及标本的取出：肝断面的出血首先应用带吸引头的单极电凝或双极电凝止血，必要时应用Prolene线缝扎。

根据术中止血的满意程度决定是否放置腹腔引流。

常规
耻骨上横切口取出标本，应用美容线缝合切口。

22例顺利完成腔镜下切除，1例Ⅶ段肝血管瘤因暴露困难，肝断面内肝静脉出血，腔镜下难以缝扎及时中转开腹。

规则性肝切除18例，包括左外叶切除8例，左外叶联合Spiegel叶切除1例，左半肝切除4例，右半肝切除2例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段
切除1例，右后叶切除2例。

不规则切除4例，包括Ⅲ、Ⅵ段部分切除。

左外叶
切除8例：手术时间(131±36)min，术中出血量(105±68)ml，术后住院时间3～6 d，(4.9±1.6 )d，其他肝段15例情况见表2。

无手术死亡，并发症2例：1例
为胸腔积液，1例右半肝切除术后发生胆漏，腹腔管引流量每天400～600 ml，
术后7 d行ERCP放置胆道内支架，腹腔引流量迅速减少，术后2个月拔除胆道
内支架后治愈。

23例随访3～12 个月，平均6个月，肝脏B超未见血管瘤复发。

Etemadi等[3]报道50%的肝血管瘤是由于胃肠道疾病不适行腹部检查意外发现的。

有肝血管瘤病史的患者，仅12.6%的患者上腹胀痛不适是真正由血管瘤压迫肝包
膜及周边脏器或瘤内的梗死导致的症状，大部分患者上腹不适是由其他胃肠道或胆道疾病所导致[4]。

开腹肝血管瘤切除的适应证主要包括巨大瘤体(≥10 cm)引起压迫周边胃肠道、压迫肝静脉或下腔静脉、瘤体破裂出血或内出血及Kasabach-Merritt综合征[5]。

在腔镜肝切除开展初期面临的肝实质离断、术中大出血等棘手
问题已得到很好的解决，目前，腹腔镜肝切除治疗血管瘤的适应证逐步扩大，目前比较一致的意见[6]：①巨大肝血管瘤产生压迫症状，特别瘤体直径≥10 cm；②术前诊断困难，不排除恶性肿瘤；③位于肝脏下肝段及外侧肝段的血管瘤为腹腔镜切除较好的适应证。

本组病例严格把握手术适应证，平均直径9.8 cm，最大肿瘤直
径达19.2 cm，已产生严重的压迫症状。

本组9例左外叶切除，4例左半肝切除，技术成熟，左外叶及左半肝切除可作为治疗肝血管瘤的标准术式。

本组包括2例
右半肝切除、2例右肝后叶切除及1例肝中叶切除，其中肝中叶切除手术时间420 min，术中行8次肝门阻断，顺利完成手术。

我们认为对于有丰富经验的腹腔镜肝切除团队，规则性右肝或中肝血管瘤的切除是可行的，安全性需进一步大规模临床研究证实。

良好的肝血流阻断对腔镜下肝血管瘤切除至关重要，肝血管瘤的特点为肝动脉供血，术前常规行CTA检查可明确血供动脉的来源。

本组病例在完成术中探查后先分离
并阻断或结扎供血动脉，可迅速减少瘤体的血供与体积，增加暴露空间，减少游离肝脏所导致意外血管瘤破裂出血[7]。

灵活运用各种肝血流阻断方法是顺利完成手
术的重要保障，可优先选择区域性半肝血流阻断[8]。

对于左半肝Glisson鞘内解
剖肝动脉及门静脉较方便，建议鞘内阻断肝动脉及门静脉。

右半肝血流阻断建议应用下降肝门板Glisson鞘外阻断右肝蒂，操作简便、省时。

对于困难病例建议选择Pringle法阻断，肝血管瘤患者无慢性肝病基础，多可耐受长时间的肝血流阻断。

各种肝血流阻断方法需要灵活应用，对于应用区域性半肝血流阻断仍有肝断面出血建议改行Pringle法阻断。

本组左半肝切除均应用鞘内解剖半肝血流阻断，平均术中出血287 ml，右半肝切除应用下降肝门板鞘外阻断，平均出血600 ml，出血
量均在可接受范围内。

肝断面的出血是腔镜肝血管瘤切除的另一个挑战。

首先，在血管瘤挖除时，紧贴瘤体可防止断面重要管道大出血及损伤。

其次，肝实质离断时遵循由浅入深薄层的精
细离断，肝断面内>3 mm的肝静脉需完整游离后方可应用Hem-o-lok夹闭，避免盲目钳夹撕裂肝静脉的后壁。

最后，对于断面出血点的处理，我们的经验为“一烧二夹三缝合”，首先，应用单极或双极电凝在大功率状态持续烧灼，如见到明确的出血点可用可吸收夹插入肝断面夹闭，经上述两步骤仍不能止血，需要应用Prolene线缝合。

已有文献 [8～11]报道腹腔镜肝血管瘤切除具有术后切口疼痛轻，并发症少，术后住院时间短等优势。

本组结果显示腹腔镜肝切除治疗血管瘤安全可行，尤其适用于下、外侧肝段。

优先阻断或结扎瘤体的供血动脉可方便手术操作，灵活应用各种肝血流阻断方法可减少手术出血。

腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤体现了微创的优势，值得推广。