登革出血热

根据抗原性的差异，登革病毒可分为四个血清型，各型之间 以及与乙型脑炎病毒之间都有部分交叉免疫反应性。
病因
初次感染者，于病程的第4～5天即可在血清中检出特异性抗体， 2～4周达高峰，可呈低滴度维持数年以上。 登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小鼠脑中生长良 好，病毒在细胞中的复制可导致细胞病变。目前最常用于分离 登革病毒的细胞株是来自白纹伊蚊胸肌的C6/36细胞株。 登革病毒耐低温，在人血清中保存于-20℃可存活5年，-70℃ 可存活8年以上。然而，登革病毒不耐热，于60℃ 30min或 100℃ 2min即可被灭活，对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、甲醛 等亦敏感，较易被灭活。
临床表现
潜伏期同登革热，临床上可分为单纯的登革出血热及较重的 登革休克综合征两型。
1.登革出血热 早期具有典型登革热的临床表现，常于病程的 第2～5病日出现病情突然加重，表现为皮肤变冷，脉速，昏睡 或烦躁，出汗，肝大，皮肤瘀点或瘀斑，束臂试验阳性，牙龈 出血、鼻出血、消化道出血、咯血、血尿，阴道出血或胸腔、 腹腔出血。
鉴别诊断
血液培养有细菌生长。
3.流行性出血热 病程中疼痛、高血容量综合征、肾损害更显 著，外周血液白细胞增多，常达20×109/L以上，异型淋巴细胞 占10%以上。多于退热时出现休克、病情加重，随后出现少尿 或无尿。若延误诊治，重型病例后期则出现严重出血和多器官 损害。血清抗流行性出血热病毒抗病毒抗体阳性。
发病机制
凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，加重休克，并与血小板减少一 起导致各系统的出血。有人发现由第2型登革病毒引起的儿童 登革热，若发病3天内其血浆中游离的登革病毒非结构蛋白NS1 水平＞600ug/L则很可能发展为登革出血热。 然而，有人用定量竞争反转录聚合酶链反应(QC-RT-PCR)技术 检测患者血浆中登革病毒RNA，结果发现登革热和登革出血热 患者的血浆病毒量无明显差异。
治疗
于补液的过程中，应注意观察患者的皮肤弹性、尿量和血细胞 比容。不宜大量补液，以免因诱发脑水肿而加重病情。 (2)纠正酸中毒： 休克患者较常发生代谢性酸中毒。纠正酸中毒可增强心肌收 缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。 可纠正代谢性酸中毒的药物有多种，一般宜首选5%碳酸氢钠注 射液，其次为11.2%乳酸钠溶液(sodium lactate solution)，但肝 功能损害者不宜选用乳酸钠。三羟甲基氨基甲烷 (trishydroxymethylaminomethane，THAM)适用于需限钠的患者， 因其易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正；其缺点为静 脉滴注时，万一溢出静脉外则可致局部组织坏死，静脉滴注过 快可抑制呼吸，甚至呼吸停止。
流行病学
因此，它们不是登革热的重要传播媒介。已有母婴传播登革热 的报告。 3.易感人群 在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。 在地方性流行区，当地成年居民的血清中几乎都可检出抗登革 病毒的特异性抗体，故发病以儿童为主。 人被登革病毒感染后，可对同型登革病毒感染产生免疫力， 并可维持数年，对异型登革病毒也有1年以上的免疫力。对其 他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，亦有一 ，尚需采取下列治疗措施。 1.一般治疗及支持治疗 与登革热相同。要特别注意观察患者 的尿量和大便情况。应保持2000ml/d左右的尿量，每天排大便 1～2次。并且，应注意观察患者的尿液是否出现呈浓茶样或酱 油样改变，大便是否呈柏油样改变。 2.对症治疗 (1)纠正失水状态： 对因大量出汗、呕吐、腹泻而导致脱水者，应及时补液。首 先可选用口服补液，必要时才作静脉补液。
流行病学
1.传染源 患者和隐性感染者是主要的传染源。患者在潜伏期 末及发热期内有传染性，主要局限于发病前6～18h至发病后第 3日，少数患者于病程的第5日仍可在血液中分离出登革病毒。 在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要 的传染源。本病尚未发现有慢性病毒携带者。在野外捕获的猴 子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用 还未被肯定。
8.急性中毒 有误食毒物史，如毒蘑菇、河豚、鱼胆、杀虫剂、 毒鼠药、甲醇等，起病急，突然出现头痛、腹痛、呕吐、视力 障碍、肢体乏力或麻痹、昏迷。
鉴别诊断
若延误诊治；重型病例后期亦可出现休克、出血和多器官损害。 进食后的残余物、血液与尿液分析有助于明确诊断。 9.急性白血病起病较缓慢 主要表现为发热、贫血、出血和易 发生感染。体格检查可发现胸骨压痛，肝、脾大。若延误诊治， 后期亦可出现休克、出血和多器官损害。外周血液出现幼稚的 白细胞。骨髓检查有助于明确诊断。
病因
登革病毒感染可使艾滋病患者体内的1型人免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)复制出现暂时性抑 制。
发病机制
4型登革病毒均可引起登革出血热，但以第2型最为常见。 1985年在我国海南省出现的登革出血热也是由第2型登革病毒 所引起的。在东南亚各国，登革出血热多见于1～4岁的儿童。 在我国的海南省，则以15～30岁患者占多数。
4.流行性脑脊髓膜炎多于冬春季发病 头痛、呕吐、脑膜刺激 征阳性，脑脊液呈化脓性改变，瘀点、脑脊液离心沉淀涂片经 革兰染色后镜检可在中性粒细胞的胞质内发现紫红色球菌。
鉴别诊断
血液、脑脊液培养可有脑膜炎球菌生长。
5.恙虫病重型病例后期亦可导致出血和多器官损害 可在绝大 多数病例的皮肤发现焦痂或溃疡 血清变形杆菌凝集试验(外－ 斐反应)检查，OXK凝集抗体阳性，效价达1∶160或以上。血液 接种于小鼠腹腔可分离出恙虫病立克次体。
本病的发病机制尚未完全阐明，目前的发病机制只是一种假 说。人被登革病毒感染后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎 盘从母体中获得抗体。这些低滴度的抗体具有较弱的中和作用 和较强的促进登革病毒复制作用，故称为促进性抗体 (enhancing antibody)。
发病机制
它可促进登革病毒与单核细胞或吞噬细胞表面的Fc受体结合， 并可促进登革病毒复制，使被激活的CD4+T淋巴细胞和单核细 胞释放一些血管活性因子，如肿瘤坏死因子I(tumor necrotic factor-alpha，TNF-α)、白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细 胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)、白细 胞介素-12(IL-12)和干扰素γ(interferon，IFN-γ)等，导致血管通透 性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。
登革出血热
大头医生
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英文名称
dengue hemorrhagic fever
缩写
DHF
别名
dengue shock syndrome；登革休克综合征
类别
感染内科/病毒性感染/病毒性出血热
ICD号
A91
概述
登革出血热是登革热的一种严重临床类型。起病类似典型登 革热，发热2～5天后病情突然加重，发生多器官较大量的出血 和休克，出现血液浓缩、血小板减少、白细胞增多、肝大。多 见于青少年患者，病死率较高。1950年在泰国首先发现登革出 血热，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本 病流行。
2.登革休克综合征 患者在发生出血的基础上，其血压和脉压 呈进行性下降，随即进入休克状态。
临床表现
早期患者的神智仍可清醒。若不及时治疗，患者可逐渐表现为 恐惧、烦躁、谵妄和昏迷，可于4～24h内死亡。
并发症
与登革热相同，但发生率较高、病情较严重。
诊断
1.流行病学资料与登革热相同。
2.临床表现有典型登革热的临床表现，有出血倾向，如皮肤 有瘀点、瘀斑，腔道出血，如牙龈出血、鼻出血、消化道出血、 咯血、血尿、阴道出血，或胸腔、腹腔出血等。登革休克综合 征患者出现血压和脉压的进行性下降，当收缩血压＜ 12.0kPa(90mmHg)，脉压＜2.7kPa(20mmHg)时，患者即进入休 克状态。
诊断
若患者在登革出血热的基础上同时伴有休克者，则诊断为登革 休克综合征。
鉴别诊断
登革出血热和登革休克综合征应与下列疾病作
1.钩端螺旋体病皮疹、皮肤瘀点较少见 较常出现腓肠肌痛、 眼结膜下出血，早期即有肾损害，尿中出现蛋白质、细胞和管 型，外周血液白细胞增多。若延误诊治，重型病例后期常出现 出血和多器官损害。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。 2.败血症多有原发性感染病灶 外周血液白细胞增多、核左移， 休克常见。若延误诊治，重型病例后期可出现出血和多器官损 害、迁徙化脓性病灶。
流行病学
4.流行特征 (1)地理分布： 登革热主要在北纬25°到南纬25°的热带和亚热带地区流行， 尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发 生于海南、台湾、广东、福建省和广西壮族自治区。 登革病毒常先流行于市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工 具的便利，在城市与城市之间的登革热远距离传播已逐渐引起 重视。 (2)季节性： 登革热的流行与伊蚊的滋生、繁殖有关，主要发生于气温高、 多雨的夏季。
6.伤寒缓慢起病 体温逐渐升高，表情淡漠、玫瑰疹常见。外 周血液白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。若延误诊治， 重型病例后期亦可出现出血和多器官损害。
鉴别诊断
血清肥达试验可阳性，血液培养可有伤寒杆菌生长。
7.重型药物过敏反应有应用致敏药物史 皮疹可为多形性，如 斑丘疹、荨麻疹、瘀点、瘀斑等，严重病例可发生剥脱性皮炎。 广泛性皮肤充血、水肿、瘙痒常见。若延误诊治，重型病例后 期亦可出现休克、出血和多器官损害。血液白细胞总数常升高； 嗜酸性粒细胞增多。
流行病学
在广东省为5～11月，海南省为3～12月。
(3)周期性：
在地方性流行区有隔数年发病率升高的趋势。这与当地居民 血液中特异性抗体的升降有关。
病因
登革病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)中的黄病毒属(Flavivirus)。 病粒呈哑铃状、棒状或球形，直径为40～50nm。基因组为单股 正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基 因组与核蛋白一起装配成二十面对称的病毒颗粒。其外部有一 层由脂蛋白组成的包膜。包膜含有具型和群特异性的抗原。
发病机制
提示登革出血热的发病机制较复杂，不仅仅是由于登革病毒复 制率较高所致。 另外，有人发现葡萄糖-6-磷酸脱氢-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏 症的男性登革热患者较易发生登革出血热。 病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，通透性增加，导致 血浆蛋白外渗，微血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，单核 巨噬细胞系统增生。
2.传播途径 埃及伊蚊(Aedes aegypti)和白纹伊蚊(Ades albopictus)是本病的主要传播媒介。
流行病学
在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我 国广东省、广西壮族自治区，则以白纹伊蚊为主。雌性伊蚊习 惯于白天叮咬吸血。伊蚊吸入带登革病毒的血液后，病毒在其 唾液腺和神经细胞内复制，吸血后10天伊蚊即有传播能力，传 染期可长达174天。伊蚊既是登革热的传播媒介，亦是登革病 毒的储存宿主，因为雌性伊蚊可经卵将登革病毒传给后代。曾 经在个别致乏库蚊和三带喙库蚊中分离出登革病毒，但其密度 高峰与登革热流行高峰不一致。
3.实验室检查 可发现血液白细胞总数从减少到轻度增加，中 性粒细胞稍增多。血小板减少，可低至30×109/L以下。
诊断
血液浓缩，血细胞比容增加20%以上。凝血因子减少，补体水 平下降，纤维蛋白降解物升高。血浆清蛋白降低，血清转氨酶 升高，出血时间和凝血酶原时原时间延长，纤维蛋白原下降。 血清学检查和病毒分离同登革热。 若患者有符合登革热诊断的流行病学资料和典型的临床表现， 血清中抗登革病毒IgM抗体阳性；或双份血清，恢复期特异性 IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长，或在血清中分离出登 革病毒，再加上发生多器官较大量出血、肝大、血细胞比容增 加20%以上者，诊断为登革出血热。