高血压社区综合干预信息化管理模式的探讨_包大伟

【初级卫生保健与社区卫生服务】高血压社区综合干预信息化管理模式的探讨
包大伟,金玉琴,邢珉铭
(浙江省绍兴市斗门人民医院,浙江绍兴312071)
摘要:目的:摸索一套适宜农村社区“规范化、规模化和信息化”的高血压社区综合干预管理模式。

方法:按照《浙
江省高血压社区综合干预信息化管理》(简称《规范》)实施方案,采用省心脑血管病防治中心专门指定的高血压防治管
理系统(g ),对辖区内≥18岁的户籍居民进行健康基线调查,对社区责任医生培训,按结果将调查对象
分为一般人群、高危人群和高血压患者,按血压水平和危险因素分布,实施社区人群的高血压分类管理和综合干预。

结果:该社区居民高血压治疗率、控制率和知晓率有明显上升,高危人群各类危险因素明显下降。

结论:在农村社区实
施高血压社区综合干预信息化管理是切实可行的。

关键词:高血压;社区综合干预;信息化管理;模式
文献标识码:A　中图分类号:R197　文章编号:1005-5916(2010)12-1032-03
Information management model of comprehensive intervention of high
blood pressure in communities
BAO Da-w ei,JIN Yu-qin,XING M in-ming
(Doumen H osp ital,S haox ing,Zhej iang312071,China)
Abstract:Obj ectiv e T o ex plor e an info rma tio n manag ement m odel of com pr ehensiv e inter ventio n o f high blo od pressure in co mmunities.M ethods Based o n the scheme of Zhejiang Inf or matio n M anag ement M odel of Compr ehensiv e
Inter vention of High Bloo d P ressur e in Co mmunities,management system of hig h bloo d pressure pr evention(g x y.
),w hich was designated by P ro vincial Pr evention Center o f Cardio vascular Diseases,w as ado pt ed.Baseline
inv est ig atio n w as made in per manent residents abov e18y ear s o ld.Co mmunity docto rs w ho had been t rained divided
the o bjects into co mmon population,high r isk po pulatio n and hig h bloo d pr essur e patients acco rding to t he r esults o f
the inv estig atio n,then categ or y mana gement and comprehensiv e inter ventio n wa s co nducted based on bloo d pr essur e
levels and r isk factor s dist ribution.R esults Cur ativ e r ate,co nt ro l r ate and kno wledge r ate o f hig h blo od residents
incr eased sig nificantly,w hile risk fa ct or s o f hig h r isk population decr eased o bv io usly.Conclusion It is feasible to car ry
o ut infor matio n management o f co mprehensive int erv ent ion o f high bloo d pressure in r ural communities.
Key words:hig h bloo d pr essur e;compr ehensiv e inter ventio n in co mmunities;infor matio n management;mode
高血压是危害人们健康的常见病,是心脑血管疾病的最主要危险因素。

在我国,成人高血压患病率已达18.8%,高血压患者人数已超过1.6亿。

高血压已成为我国人民一个重大的健康问题。

国内外经验表明,开展社区人群高血压综合防治是减少高血压发病率、致残率、死亡率,提高高血压知晓率、治疗率、控制率的有效途径[1]。

本文就绍兴市斗门镇实施高血压社区综合干预信息化管理两年的效果进行评价。

1　对象与方法
1.1　对象
将绍兴市斗门镇社区2006年6月至2007年8月期间≥18岁的户籍居民29994人,作为这次基线调查的对象(人口资料由当地户籍部门提供,除长期外出人群)。

1.2　方法
1.2.1　基线调查方式与内容　结合两年一次农民健康体检开展高血压基线调查,调查内容为年龄、性别、职业等基本情况;吸烟、饮酒、饮食、运动等日常生活方式;健康知识水平、行为态度、个人既往病史、家族史调查,血压、身高体重测量等,每人至少测量两次血压,取其平均值为本次血压值。

1.2.2　分类管理　根据基线调查结果,按《规范》要求实行人群分类管理。

1.3　随访管理
1.3.1　随访方法　按照每一责任医生管理1000～1500人口的要求,全镇39个村(居)选派29名社区责任医生,与39名村(居)公共卫生联络员(妇女主任),共同开展高血压、糖尿病等慢性疾病随访管理。

1.3.2　随访内容和要求　了解高血压危险因素、实验室检查结果、血压控制、降压治疗的依从性、治疗药物的副反应和靶器官的损伤等动态情况。

按人群分类管理的原则和随访内容定期随访,要求社区责任医生每月下村不少于4次,开展全人群管理,对高血压患者实施三级管理,其中1级管理3个月测量血
1032Chinese R ur al Health Ser vice A dministr atio n,December2010,Vo l.30,N o.12
压1次,以非药物干预措施为主。

2级管理2个月测血压1次,并进行健康教育和用药指导。

3级管理每个月测血压1次,加强规律性服药指导,同时接受个体化健康教育,使血压降至目标水平。

1.3.3　随访记录　每次随访记录内容包括随访时间、干预内容、血压波动、治疗效果、近期症状、用药情况等。

1.3.4　每个社区责任医生随访结束后将随访记录及时录入人群随访管理库(U 1000)高血压防治网内,进行信息化管理。

1.3.5　高血压诊断标准、人群分类和危险因素确定按照《中国高血压防治指南(2005)》执行。

1.4　质量控制
1.4.1　实施基线调查前对所有参加人员进行培训,由省、市心脑防治中心专家授课,考核合格后上岗。

1.4.2　设立专职质量控制员,于基线调查和综合干预阶段进行不定期现场和网络抽查,对血压、身高、体重测量、随访过程进行质量控制。

2　结果
2.1　基线调查对象基本情况
本次共调查斗门社区39个村(居)22616人,基线调查率为75.40%。

其中男性9493人,占41.9%,女性13123人,占58.1%。

2.2　人群分类
根据基线调查,按血压水平和危险因素将调查对象分为一般人群、高危人群与高血压患者(表1),分别占总人群的25.53%、45.37%和29.10%。

表1 绍兴市斗门社区原发性高血压人群分类情况
人群分类
男
人数
构成(%)女
人数构成(%)合计
人数构成(%)高血压患者259227.30318124.24577325.53高危人群480550.62545641.581021645.37一般人群209622.08448634.18658229.10合计
9493
100.00
13123
100.00
22616
100.00
2.3　高血压患病率
本次调查22616人,确诊高血压患者5773例,总患病率25.53%;男女患病率分别为27.30%和24.24%,不同性别人群的高血压患病率差异有统计学意义(V 2=27.05,P <0.005)。

≥55岁患者占62.76%,高血压患病率随着年龄增长而增高(V 2趋势=8986.87,P <0.005),见表2。

2.4　高血压知晓率、服药率、控制率
调查结果表明社区人群高血压知晓率、服药率、控制率分别为74.90%、40.05%、23.87%。

男、女性高血压知晓率、服药率和控制率差异有统计学意义,见表3。

2.5　高血压相关危险因素
该社区人群超重、摄盐高、锻炼少、饮酒和吸烟的比率分别为14.25%、25.65%、93.62%、17.79%和13.60%。

男性摄盐高、饮酒和吸烟率高于女性(P <0.01),男女超重、规律锻炼、少锻炼无统计意义(P >0.05)。

见表4。

表2绍兴市斗门社区不同年龄、性别人群高血压患病情况
年龄(岁)男
基线调查人数
患病人数患病率(%)
女
基线调查人数
患病人数患病率(%)
合计
基线调查人数
患病人数患病率(%)<351291
79 6.122245
49 2.183536
128 3.6235～226932514.3238033459.0760*******.0345～212458027.31292477226.405048135226.7855～211176536.242530104741.384641181239.0465～114357350.1398556857.662128114153.6275～55527048.6563640062.89119167035.06合计9493
2592
27.30
13123
3181
24.24
22616
5773
25.53
表3
绍兴市斗门社区人群高血压知晓、服药和控制情况
性别调查人数知晓人数知晓率(%)高血压人数服药人数服药率(%)血压控制人数
控制率(%)男9493
757179.75259293035.8753320.56女131********.393181138843.6384526.56合计22616
1694074.90
5773
231840.15
1378
23.87V 2204.2337.6123.97P <0.01
<0.01
<0.01
表4绍兴市斗门社区不同性别人群高血压危险因素分布
性别调查人数超重
人数%摄盐
人数%规律锻炼人数%饮酒人数%吸烟
人数%男9493128913.58254026.76652 6.87319233.62277829.26女131********.743261
24.85
792 6.04832
6.34
297
2.26
合计
22616
3223
14.25
580125.65
1444
6.38
402417.79307513.60V 2
5.9610.78
6.262801.69
3415.95
1033
中国农村卫生事业管理2010年12月第30卷第12期
2.6　人群管理
斗门镇高血压社区管理人群为29994人,至2007年底共完成基线调查并建档22616人,建档管理率75.40%。

2008年起按省、市心脑防治中心的要求开展高血压社区综合干预,至2008年底止,共完成随访19186人,随访率84.8%。

2.7　高血压危险因素变化
一年多的综合干预结果,目标人群中戒烟23例、戒酒25例;减少吸烟744例,减少饮酒量1179例,盐摄入量减少1918人,脂肪摄入量减少1946人,但运动状况变化不大。

2.8　干预一年后人群高血压知晓率、治疗率、控制率变化
表5表明,通过一年的综合干预,社区居民的高血压知晓率、治疗率、控制率较干预前有明显增长,尤其是知晓率和药物控制率增加明显。

表5绍兴市斗门社区高血压知晓率、
治疗率和控制率的变化
基线调查人数知晓
人数
知晓率
%
服药
人数
服药率
%
血压控
制人数
控制率
%
干预前226161190 5.26205635.6183314.43
干预后226161694074.9231840.15137823.87　知晓率V2=102.51,P<0.01。

3　讨论
据国内资料报道,近年来我国的高血压患病率呈上升趋势。

本次基线调查显示,位于经济发达区的绍兴市斗门社区居民,高血压患病率达25.53%,此结果低于常州市武进区2004—2005年的高血压流行病学调查患病率水平[2],高于杭州市朝晖等三个社区居民的高血压患病率[3]。

出现高血压患病率地区差异的原因可能与各地生活方式、经济发展状况、人口老龄化程度和调查研究的样本量大小等有关。

本次基线调查还显示,高血压高危人群已接近该社区调查人群的一半(45.37%),提示如不及时实施行之有效的综合干预措施,这部分人很有可能发展成为高血压患者,从而对该人群的健康产生不利的影响。

结果还表明该社区高血压患病率男性高于女性,且随年龄增长而增高。

结果表明,高血压已成为绍兴市农村社区非常重要的公共卫生问题,亟需当地卫生部门予以高度重视,动员全社会参与,开展高血压的预防与控制。

综合干预一年后,该社区人群高血压的知晓率(74.9%)、治疗率(40.15%)与控制率(23.87%),低于杭州市朝晖等三个社区高血压社区综合干预后的水平[3]。

提示应进一步加强对该社区人群高血压防治知识的健康教育,指导高血压患者正确规范的非药物干预和药物治疗,将血压控制在目标水平,从根本上提高高血压的知晓率、治疗率与控制率。

斗门社区是浙江省高血压社区综合干预信息化管理试点之一,实践证明:以两年一次的农民健康体检作为开展高血压基线调查和干预效果评价的基础,以社区责任医生为实施社区高血压社区综合干预信息化管理的主干力量,既提高了农民健康体检的效率,又达到了社区高血压社区综合干预的目标。

此模式推行对于提高社区居民高血压控制率,增强高血压患者的健康水平是切实可行的,值得推广。

参考文献
[1]王文.美国心血管病变化趋势——第68届美国心脏学会科
学年会信息[J].高血压杂志,1996,4(1):80.
[2]王亚龙,姜维平,张建陶,等.常州市武进区农村高血压患病
情况的流行病学调查[J].全国心血管病社区防治经验交流论文汇编,2007,150-153.
[3]唐新华,金宏义,徐小玲,等.高血压社区管理计划的应用研
究[J].心脑血管病防治,2007,7(5):305-308.
作者简介:包大伟(1953-　),男,浙江绍兴人,本科,副主任医师,现任绍兴市斗门人民医院书记,主要从事基层医院卫生管理及农村公共卫生工作。

(收稿日期:2010-01-18)
东浦镇镇、村合力共建社区卫生服务机构实践郑建文(浙江省绍兴市东浦镇社区卫生服务中心,浙江绍兴314001)
摘要:城乡社区卫生服务网络机构怎么建?由谁建?一直是卫生部门感到为难的事。

近几年来绍兴市东浦镇作了大胆尝试,由镇政府提出规划,镜湖新区管委会批复建设用地,有关村委负责土建,镇社区卫生服务中心负责装修后免费使用,新建社区卫生服务机构,不但面积宽敞,且都按照功能需求设计,达到和超过标准化要求,一改过去由中心自建、租赁的局面,极大地减轻了中心办社区卫生服务机构的经济负担,调动了中心对举办、管理社区卫生服务工作的积极性,真正实现了初级卫生送到农民的家门口,深受百姓的欢迎。

关键词:社区卫生服务;网络;建设
文献标识码:A　中图分类号:R197　文章编号:1005-5916(2010)12-1034-02
东浦镇位于绍兴中心城市三大组团之间,东临镜湖国家城市湿地公园,西傍柯桥。

镇域面积30.78平方公里,辖32个行政村、1个居委会,总人口42273人。

2008年全镇工农业生产总值31.2亿元,农民人均收入10869元。

1034Chinese R ur al Health Ser vice A dministr atio n,December2010,Vo l.30,N o.12。