肥胖的调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！我们是一群致力于健康研究的志愿者，为了解我国肥胖的现状及其影响因素，特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的真实信息将严格保密。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的耐心填写。

一、基本信息
1. 您的性别是：（）
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是：（）
A. 18岁以下
B. 18-25岁
C. 26-35岁
D. 36-45岁
E. 46-55岁
F. 56岁以上
3. 您的居住地是：（）
A. 城市
B. 乡镇
C. 农村地区
4. 您的婚姻状况是：（）
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
二、体重与身高信息
5. 您的身高是：（）
A. 150cm以下
B. 150-160cm
C. 161-170cm
D. 171-180cm
E. 181cm以上
6. 您的体重是：（）
A. 50kg以下
B. 51-60kg
C. 61-70kg
D. 71-80kg
E. 81-90kg
F. 91kg以上
三、饮食习惯
7. 您每天吃早餐的频率是：（）
A. 每天
B. 每周3-4天
C. 每周1-2天
D. 几乎不吃
8. 您的日常饮食中，以下哪种食物摄入较多？（）
A. 高脂肪、高热量食物
B. 低脂肪、低热量食物
C. 蔬菜、水果
D. 蛋白质食物
E. 碳水化合物食物
9. 您的饮食习惯中，以下哪种情况较为常见？（）
A. 经常吃快餐
B. 经常吃零食
C. 饮食较为规律
D. 偶尔饮酒
四、运动习惯
10. 您每周进行体育锻炼的频率是：（）
A. 每天
B. 每周3-4天
C. 每周1-2天
D. 几乎不运动
11. 您的运动方式主要是：（）
A. 跑步
B. 游泳
C. 瑜伽
D. 其他（请注明：_______）
12. 您认为以下哪种因素对您的运动习惯影响较大？（）
A. 工作或学习压力
B. 缺乏运动设施
C. 缺乏运动伙伴
D. 运动时间不足
E. 其他（请注明：_______）
五、其他影响因素
13. 您的家族中，是否有肥胖史？（）
A. 是
B. 否
14. 您是否患有内分泌疾病？（）
A. 是
B. 否
15. 您是否服用过激素类药物？（）
A. 是
B. 否
16. 您认为以下哪种因素对您的体重影响较大？（）
A. 饮食习惯
B. 运动习惯
C. 工作或学习压力
D. 家族遗传
E. 其他（请注明：_______）
感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实，。