医院感染二级质控管理
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99
1
19、神经外二科
97.5
2
43、发热门诊
98
5
20、眼科
98
1
44、污水处理室
97
21、VIP综合科
99
45、医疗废物暂存
99
22、心内二科
98.5
46、洗衣房
95
5
23、肿瘤血液内科
98.5
1
47、物业
96
24、心胸外科
97
2
48、卫生科
97.5
第二部分——考核 考核工具
考核工具
考核工具
考核评分办法 (2012年) 两个改变，同罪同罚： 改变“百分制”的评分办法，即不设总分。 改变“累积得分制”的评分办法。 每项次不达标扣0.5分，累积扣分。
2010年2月份院感考核评分汇总
病房科室
重点科室
科室
得分
隐患
科室
得分
隐患
1、ICU
96
3
25、手术室
96.5
3
2、骨一科
97
26、透析室
99.5
03
院感二级质控项目 （17项） 院感一级质控考核标准 院感教育培训考核标准 院感档案管理考核标准 医疗护理院感记录质控考核标准 院感监测质控考核标准 环境卫生学监测质控考核标准 医院感染暴发防控考核标准
多重耐药菌防控考核标准
01
职业暴露与个人防护考核标准
02
现患率调查质控考核标准
03
抗菌药物合理应用考核标准
实施缺陷管理
2011年制定标准时把2008-2010年三年考核中存在的问题一一找出，纳入新标准考核内容。
02
03
01
制定标准依据
三级医院评审细则 院感相关内容（13456章） 第一章 坚持医院公益性 传染病防控相关标准。 第三章 医院安全 手卫生 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1—4.8.6 急诊科 1—4.9.5 重症医学科
三级医院评审细则 院感相关内容 1—4.10.5 感染科 1—4.16.2 检验科 、4.17.3 病理科 4 输血科 1—4.20.8 感控科 4 介入科 1—4.22.6 透析室
三级医院评审细则 院感相关内容 4 辅助检查科室 第五章 护理管理与质量持续改进 手术室 消毒供应中心 新生儿室
考核工具
考核工具
考核工具
通过二级质控 带动一级质控
通过二级质控 带动一级质控
院感管理一级质控工作手册
院感管理一级质控工作手册.doc
四本合一
四本合一
四本合一
四本合一
科室院感小组会议记录
科室院感小组会议记录
与每月院感二级质控紧密配合，对存在问题及时改进。
院感小组会议每月一次。
考核评分办法 （2011年以前） 院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真实质量。 督促科室加强一级质控，自查发现的问题在感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动发现问题，主动改进。
考核评分办法 （2011年以前） 除日常监测考核外，每月20日开始集中考核。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况。考核频次：一次/月。 有院感绩效分值的科室，如果抵触检查或未接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值记为“零”。
整改措施（科室）
原因分析（科室）
追踪检查与效果评价（感控科）
原来感控科提出改进措施。
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
01
上月存在问题追踪检查与持续 改进
03
下月考核重点及要求
02
本月院感检查指导及改进措施建议
96.5
3Hale Waihona Puke 35、介入室96.5
3
12、神经内一科
97
36、输血科
99
1
13、神经内二科
97.5
37、供应室
99
3
14、肾内科
99
38、注射室
98
2
15、五官科
98.5
39、分娩室
98
1
16、感染科
98.5
4
40、门诊手术室
97
1
17、急诊科
97
1
41、肛肠科处置室
98
1
18、泌尿外科
98.5
1
42、皮肤科处置室
院感二级质控管理
壹
贰
叁
介绍三部分内容
第一部分——制定考核标准
第二部分——考核
第三部分——反馈
第一部分——制定标准 制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
结合本院实际
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
1
为了使感控科分管项目得到落实，我们把这部分内容纳入《院感质控考核标准》。
2
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 临床科室负责 感控科监管——分散在各个章节，由其他职能部门监管，各个科室负责的院感相关标准。 一来科室不知道如何落实，需要感控科指导；二来属于院感内容，其他职能部门不主抓。 所以我们把这些内容也纳入《院感质控考核标准》。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 在第三章《医院安全》，第四章《医疗质量安全与持续改进》中有 制定《院感质控考核标准》时相关内容进行合并，避免重复考核、重复扣分。 重复内容合并——三级医院评审标准院感内容前后有重复情况，比如：手卫生
三级医院评审细则
01
纳入《院感质控考核标准》
02
三级医院评审标准院感内容纳入《院感质控考核标准》的作用—— 一是有利于落实。 二是有利于监管。 三是有利于操作。
门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科
总务科、药械科、物业卫生科、营养科、洗衣房
考核重点科室
考核临床科室
32个临床科室
考核评分办法 （2011年以前） 考核实行百分制，满分100分。 每项分数为：100分除以项目数。 （由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。 实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得分情况累计加分。
3、骨二科
96.5
27、针灸理疗科
99
1
4、普外科
98
2
28、门诊口腔科
95
5
5、肿瘤科
99
1
29、门诊耳鼻喉科
98
1
6、脑外科
95
3
30、门诊眼科
99
1
7、新生儿病房
97
5
31、门诊妇科
99
8、心内一科
99
32、门诊外科
99
9、呼吸消化科
98
33、腔镜科
99
10、妇科
96
1
34、检验科
97
2
11、产科
反馈分三部分
内网反馈
2008年以前：
01
每月2号向院领导汇报 每月月例会反馈 2008-2012年5月又加每周四职能科室汇报
2012年6月以后：
02
每月第一周周四月例会反馈 （全在月初反馈，工作紧张有序。）
月例会反馈
医院实行全面质控管理 （医院大法）
谢谢！
祝各位同仁工作愉快！
三级医院评审细则 院感相关内容 人事科（职业安全） 总务科（医疗废物） 药械科（一次性使用医疗用品管理） 第六章 医院管理
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 感控科主管 临床落实—4.20 感控科负责，其他科室不看或很少看这一块。实际情况是管理在感控科，落实在临床科室。 例如：标准要求“临床科室感控小组成员有履职工作记录”，落实的办法是感控科制定了《医院感染管理一级质控工作手册》，感控医生护士，组长（主任）、副组长（护士长）均有自查记录。 医院三级医院评审任务分解情况——
04
消毒隔离与院感防控考核标准
05
着装与无菌技术操作考核标准
06
院感二级质控项目
01
02
03
04
消毒产品监管考核标准
医疗废物管理考核标准
手卫生监管考核标准
高危因素监测与风险评估考核标准
院感二级质控项目
STEP3
STEP2
STEP1
手术室、ICU、产房、新生儿、透析室、供应室、介入室、感染科、腔镜室、口腔科、检验科、注射室、输血科
科室院感小组会议记录
科室院感培训记录
科室院感培训记录
科室院感培训记录
亮点——结合实际工作落实点。
科室自查记录
”
科室自查记录
感控医生、护士每周自查一次；
主任、护士长每月自查一次。
小组成员人人有履职工作记录。
科室自查记录
第三部分
反馈
现场反馈
院感监督指导意见书 内容
存在问题与监督指导意见（感控科）
1
19、神经外二科
97.5
2
43、发热门诊
98
5
20、眼科
98
1
44、污水处理室
97
21、VIP综合科
99
45、医疗废物暂存
99
22、心内二科
98.5
46、洗衣房
95
5
23、肿瘤血液内科
98.5
1
47、物业
96
24、心胸外科
97
2
48、卫生科
97.5
第二部分——考核 考核工具
考核工具
考核工具
考核评分办法 (2012年) 两个改变，同罪同罚： 改变“百分制”的评分办法，即不设总分。 改变“累积得分制”的评分办法。 每项次不达标扣0.5分，累积扣分。
2010年2月份院感考核评分汇总
病房科室
重点科室
科室
得分
隐患
科室
得分
隐患
1、ICU
96
3
25、手术室
96.5
3
2、骨一科
97
26、透析室
99.5
03
院感二级质控项目 （17项） 院感一级质控考核标准 院感教育培训考核标准 院感档案管理考核标准 医疗护理院感记录质控考核标准 院感监测质控考核标准 环境卫生学监测质控考核标准 医院感染暴发防控考核标准
多重耐药菌防控考核标准
01
职业暴露与个人防护考核标准
02
现患率调查质控考核标准
03
抗菌药物合理应用考核标准
实施缺陷管理
2011年制定标准时把2008-2010年三年考核中存在的问题一一找出，纳入新标准考核内容。
02
03
01
制定标准依据
三级医院评审细则 院感相关内容（13456章） 第一章 坚持医院公益性 传染病防控相关标准。 第三章 医院安全 手卫生 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1—4.8.6 急诊科 1—4.9.5 重症医学科
三级医院评审细则 院感相关内容 1—4.10.5 感染科 1—4.16.2 检验科 、4.17.3 病理科 4 输血科 1—4.20.8 感控科 4 介入科 1—4.22.6 透析室
三级医院评审细则 院感相关内容 4 辅助检查科室 第五章 护理管理与质量持续改进 手术室 消毒供应中心 新生儿室
考核工具
考核工具
考核工具
通过二级质控 带动一级质控
通过二级质控 带动一级质控
院感管理一级质控工作手册
院感管理一级质控工作手册.doc
四本合一
四本合一
四本合一
四本合一
科室院感小组会议记录
科室院感小组会议记录
与每月院感二级质控紧密配合，对存在问题及时改进。
院感小组会议每月一次。
考核评分办法 （2011年以前） 院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真实质量。 督促科室加强一级质控，自查发现的问题在感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动发现问题，主动改进。
考核评分办法 （2011年以前） 除日常监测考核外，每月20日开始集中考核。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况。考核频次：一次/月。 有院感绩效分值的科室，如果抵触检查或未接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值记为“零”。
整改措施（科室）
原因分析（科室）
追踪检查与效果评价（感控科）
原来感控科提出改进措施。
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
内网反馈
01
上月存在问题追踪检查与持续 改进
03
下月考核重点及要求
02
本月院感检查指导及改进措施建议
96.5
3Hale Waihona Puke 35、介入室96.5
3
12、神经内一科
97
36、输血科
99
1
13、神经内二科
97.5
37、供应室
99
3
14、肾内科
99
38、注射室
98
2
15、五官科
98.5
39、分娩室
98
1
16、感染科
98.5
4
40、门诊手术室
97
1
17、急诊科
97
1
41、肛肠科处置室
98
1
18、泌尿外科
98.5
1
42、皮肤科处置室
院感二级质控管理
壹
贰
叁
介绍三部分内容
第一部分——制定考核标准
第二部分——考核
第三部分——反馈
第一部分——制定标准 制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定院感质控标准
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
制定标准依据
结合本院实际
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
1
为了使感控科分管项目得到落实，我们把这部分内容纳入《院感质控考核标准》。
2
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 临床科室负责 感控科监管——分散在各个章节，由其他职能部门监管，各个科室负责的院感相关标准。 一来科室不知道如何落实，需要感控科指导；二来属于院感内容，其他职能部门不主抓。 所以我们把这些内容也纳入《院感质控考核标准》。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 在第三章《医院安全》，第四章《医疗质量安全与持续改进》中有 制定《院感质控考核标准》时相关内容进行合并，避免重复考核、重复扣分。 重复内容合并——三级医院评审标准院感内容前后有重复情况，比如：手卫生
三级医院评审细则
01
纳入《院感质控考核标准》
02
三级医院评审标准院感内容纳入《院感质控考核标准》的作用—— 一是有利于落实。 二是有利于监管。 三是有利于操作。
门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科
总务科、药械科、物业卫生科、营养科、洗衣房
考核重点科室
考核临床科室
32个临床科室
考核评分办法 （2011年以前） 考核实行百分制，满分100分。 每项分数为：100分除以项目数。 （由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。 实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得分情况累计加分。
3、骨二科
96.5
27、针灸理疗科
99
1
4、普外科
98
2
28、门诊口腔科
95
5
5、肿瘤科
99
1
29、门诊耳鼻喉科
98
1
6、脑外科
95
3
30、门诊眼科
99
1
7、新生儿病房
97
5
31、门诊妇科
99
8、心内一科
99
32、门诊外科
99
9、呼吸消化科
98
33、腔镜科
99
10、妇科
96
1
34、检验科
97
2
11、产科
反馈分三部分
内网反馈
2008年以前：
01
每月2号向院领导汇报 每月月例会反馈 2008-2012年5月又加每周四职能科室汇报
2012年6月以后：
02
每月第一周周四月例会反馈 （全在月初反馈，工作紧张有序。）
月例会反馈
医院实行全面质控管理 （医院大法）
谢谢！
祝各位同仁工作愉快！
三级医院评审细则 院感相关内容 人事科（职业安全） 总务科（医疗废物） 药械科（一次性使用医疗用品管理） 第六章 医院管理
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》 感控科主管 临床落实—4.20 感控科负责，其他科室不看或很少看这一块。实际情况是管理在感控科，落实在临床科室。 例如：标准要求“临床科室感控小组成员有履职工作记录”，落实的办法是感控科制定了《医院感染管理一级质控工作手册》，感控医生护士，组长（主任）、副组长（护士长）均有自查记录。 医院三级医院评审任务分解情况——
04
消毒隔离与院感防控考核标准
05
着装与无菌技术操作考核标准
06
院感二级质控项目
01
02
03
04
消毒产品监管考核标准
医疗废物管理考核标准
手卫生监管考核标准
高危因素监测与风险评估考核标准
院感二级质控项目
STEP3
STEP2
STEP1
手术室、ICU、产房、新生儿、透析室、供应室、介入室、感染科、腔镜室、口腔科、检验科、注射室、输血科
科室院感小组会议记录
科室院感培训记录
科室院感培训记录
科室院感培训记录
亮点——结合实际工作落实点。
科室自查记录
”
科室自查记录
感控医生、护士每周自查一次；
主任、护士长每月自查一次。
小组成员人人有履职工作记录。
科室自查记录
第三部分
反馈
现场反馈
院感监督指导意见书 内容
存在问题与监督指导意见（感控科）