低位直肠癌保肛术42例临床分析

低位直肠癌保肛术42例临床分析
【摘要】目的：探讨低位直肠癌保肛手术的临床价值和安全性。

方法：选取我院2008年1月—2010年12月共42例低位直肠癌患者，将42例患者作为观察组，行保肛手术治疗；选取同期行MILES术低位直肠癌患者32例作为对照组。

随访分析两组患者总有效率及远期疗效。

结果：近期疗效上，观察组总有效率与对照组比较差异无显著性(P>0.05) ；远期疗效上，两组1年、3年生存率差别均无显著性(P＜0．05)；两组住院时间差异有统计学意义(P＜0．05)。

结论：低位直肠癌保肛手术在提高直肠癌患者保肛率的同时，可以保证患者近远期疗效和生存时间。

但其最终结果和远期疗效有待进一步观察和分析。

【关键词】直肠癌；保肛手术；临床价值
低位直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，是指位于直肠下1／3部位，或距齿状线≤8 cm的肿瘤，近年来不断呈上升趋势。

随着人们对生活质量要求越来越高，需做永久性腹壁结肠口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门，以消除人工肛门的痛苦，近年随着吻合器及闭合切割器的广泛使用，大大提高了低位直肠癌的保肛率[1]。

为探讨中低位直肠保留肛门术式的可行性和安全性，本研究对近年来在我院因低位直肠癌行保肛手术的42例患者的临床资料进行分析，并与同期行MILES术32例患者进行比较，现将有关结果分析报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般临床资料
选取对象为2008年1月—2010年12月我院住院治疗的低位直肠癌患者共42例，其中男26例，女16例，年龄31～82岁，平均54.9岁。

术前检查无远处转移。

直肠癌灶下缘至肛缘距离为3～8 cm。

其中高分化腺癌14例，中分化腺癌18例，低分化腺癌10例。

术前根据CT影像初步判定肿瘤T分期，其中T2期20，T3期14例，T4期8例。

将42例患者作为观察组，行保肛手术治疗；选取同期行MILES术低位直肠癌患者32例作为对照组，两组患者在性别、平均年龄、病情、分期等指标上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法
所有患者术前均未行放疗或化疗。

保肛术组均使用一次性使用的弯头管型吻合器（强生公司生产）和一次性使用的闭合切割器（强生公司生产）。

术中遵循无瘤操作及全直肠系膜切除(TME)原则，用电刀锐性分离，高位结扎肠系膜下血管束。

先分离直肠后间隙，再向两侧及前面分离，术中应注意保护双侧输尿管及生殖神经。

部分病例同时彻底清扫盆腔侧壁淋巴结，完整分离逐渐变细的远侧直肠系膜，达到由盆底肌和肛管外括约肌构成的肌管平面，用强生公司生产的闭合切割器距瘤体下缘1.5cm—2cm处切断直肠，近端距肿瘤至少5cm处用荷包钳钳夹，切除肿瘤，吻合器磨菇头置于肠管内，助手经肛门冲洗远端直肠，置入吻合
器于直肠后壁或肛管后壁与乙状结肠或降结肠吻合[2]。

对照组行MILES术患者均顺利依照标准腹会阴联合直肠癌根治左下腹永久造瘘术治疗后观察两组患者的临床疗效和不良反应发生情况。

1.3 统计分析方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析和总结，各指标均以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用两样本t检验，计量资料采用两组X2检验。

P＜0.05表示两者差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者术后并发症比较
观察组术后发生并发症共10例，其中排便障碍4例，吻合口瘘狭窄或坏死2例，性功能障碍3例，术后出血1例，并发症发生率23.81%；对照组术后发生并发症共9例，其中排便障碍3例，吻合口瘘狭窄或坏死2例，性功能障碍3例，术后出血1例，并发症发生率21.43%，两组患者并发症发生率差异无显著性(P>0．05)。

2.2 两组远期疗效和住院时间比较
术后随访观察结果显示,观察组和对照组患者一年生存率分别为76.8％和77.2％,3年生存率分别为64.1％和66.7％,差别无显著性(P>0.05)。

平均住院时间观察组平均住院时间(22.4±6.4)天，与对照组平均住院时间(34.9±5.6)天比较，差别具有显著性(P＜0.05)。

3 讨论
目前我国直肠癌约占整个大肠癌的70％，而腹膜返折以下的直肠癌约占整个直肠癌的75％[3]。

癌距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。

由于受Miles直肠癌淋巴转移规律认知的影响，认为直肠癌下端切线距癌下缘的安全距离必须达5cm以上，即“5cm”原则，同时肛管长度约3cm。

因此，经腹会阴联合切除术(Miles术)是治疗距肛缘8cm以内的低位直肠癌的标准术式。

保肛术是按照传统经典手术原则行Miles术的低位直肠癌，改变为超低位或接近超低位吻合，以保留原肛门功能的一种术式。

直肠癌能否保肛对于患者的生存质量有密切关系。

外科手术是目前治疗直肠癌的主要手段，但术式选择问题是近年来争论的热点之一。

随着对直肠癌浸润转移规律的认识，双吻合器技术(DST)的出现使超低位结一直肠(肛管)吻合术成为可能，并证实只要按照规范操作在低位直肠癌实施保肛手术可达到和Miles手术相同的根治效果，肛门括约肌并非低位直肠癌根治手术必须切除的部分。

近年则经病理研究证实，直肠癌肠壁处的淋巴结主要是向上，而腹膜返折平面以上的癌很少向两侧和远端扩散，并且只有在高度恶性或晚
期癌向上的淋巴引流区已被癌栓阻塞时，才逆行向下扩散，且很少>2cm，这为保肛手术提供了坚实的理论依据[4]。

随着全直肠系膜切除术(TME)概念的提出，认为直肠存在着完整的系膜，由盆筋膜脏层包围直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成，直肠向周围的扩散绝大多数不超出这一范围，为低位直肠癌根治手术必须遵循的操作原则。

其次是保留盆腔自主神经的手术(PANP)的实施，是保护直肠癌患者性功能和排尿功能的主要措施。

目前认为，TME+PANP已成为外科治疗低位直肠癌的常规术式。

而近年来研究证实，保肛手术并不会增加复发率，在TME操作原则被广泛接受并推广后，保肛手术的成功率有了明显提高，而局部复发率普遍下降，故保肛手术成为了低位直肠癌的首选术式。

日本多年资料证实，如果肿瘤有侧方淋巴结转移，那么侧方淋巴结清扫效果是肯定的，能降低局部复发率，提高5年生存率。

保肛手术治疗低位直肠癌首先要考虑肿瘤能否达到根治，其次是患者术后并发症、生活质量、病死率等因素。

我们不能一味迎合患者的保肛要求而不顾根治原则，须在保证根治的前提下最大限度地保留排便、排尿及性功能。

在病例选择上，对于过度肥胖、盆腔狭窄、肿瘤瘤体大的患者，不应单纯追求保肛术。

低位直肠癌行TME(全直肠系膜切除)+PARE术式(J型储袋)+侧方淋巴结清扫保肛术可作为手术治疗低位直肠癌的首先考虑的手术方式。

参考文献
[1] 宫媛,吴本俨,苏斌斌1272例直肠癌患者的后影响因素分析[J]．解放军医学杂志，2008，33(5)：608．
[2] 徐天骄,王刚,黄金山,等.低位直肠癌三维适形放疗保肛治疗12例分析[J].人民军医,2008,51(9):598．
[3]万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式. [J].中国实用外科杂志,2005,25(3)：184—185．
[4]刘宝善.直肠癌超低位切除术的理论基础与临床效果[J].肿瘤学杂志,2006，12(01):11—15．
[5] Faerden AE，Naimy N，Wiik P，et a1．Total mesorectal excision for rectal cancer：diference in outcome for low and hish rectal cancer[J]．Dis Colon Rectum，1995，48(12):2224—2231。