老年人中医药健康管理服务记录表填写指南定稿版

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老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精
编W O R D版
IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质
(BMI <24)(24≤BMI<
25)
(25≤BMI<
26)
(26≤BMI<
28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?12√345
(11)您手脚发凉吗?1√2345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
1√2345 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
1√2345
吗?
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
1√2345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
1√2345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
12√345 (28)您腹部肥大吗?
1
(腹围
<80cm)
2√
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
1√2345
东西吗?
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
1√2345
老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质
请根据近一年的体验和感
觉,回答以下问题。

没有
(根本/从来
很少
(有一点/偶
有时
(有些/少数
经常
(相当/多数
总是
(非常/每类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质
辨识
1.得分
22
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
6
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分 5
2.是
项目
体态适

面色红

精力充

元气不
足:疲
乏、气
短、自

阳气不
足:
畏寒怕

手足不

阴液亏
少:口燥
咽干、
手足心

体型肥
胖腹部
肥满口
黏苔腻
面垢油
光、口
苦舌苔
黄腻
血行不
畅:肤
色晦暗
舌质紫

神情抑
郁忧虑
脆弱
过敏体质
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次
2一年感冒
2-4次
3√
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√3
45
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
12√345
老年人中医药健康管理服务记录表--- 阳虚质
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。

没有
(根本/从来
没有)
很少
(有一点/偶
尔)
有时
(有些/少数
时间)
经常
(相当/多数
时间)
总是
(非常/每
天)
(1)您精力充沛吗?1234√5
(2)您容易疲乏吗?12√345
(3)您容易气短,接不上气12√345
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质辨识1.得分
14
2.是
1.得分
13
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
6
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分 5
2.是
项目体态适

面色红

精力充

元气不
足:疲
乏、气
短、自

阳气不
足:
畏寒怕

手足不

阴液亏
少:口燥
咽干、
手足心

体型肥
胖腹部
肥满口
黏苔腻
面垢油
光、口
苦舌苔
黄腻
血行不
畅:肤
色晦暗
舌质紫

神情抑
郁忧虑
脆弱
过敏体质
(14)
您容易患感冒吗?1一年<2次
2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗
?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
123√45
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗
12√345
老年人中医药健康管理服务记录表--- 阴虚质
(4)您说话声音低弱无力吗?
1√2345
(5)您感到闷闷不乐、情绪
低沉吗?
123√45
(6)您容易精神紧张、焦虑
不安吗?
1√2345
(7)您因为生活而感到孤
独、失落吗?
12√345
(8)您容易感到害怕或受到
惊吓吗?
12√345
(9)您感到身体沉重吗?1
(BMI<24)
2√
(24≤BMI<
25)
3
(25≤BMI<
26)
4
(26≤BMI<
28)
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?123√45
(11)您手脚发凉吗?12√345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45
(14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒
(15)您没有感冒时也会鼻
12√345
塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?123√45
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345 (24)您面色或目眶晦黯,或
12√345
出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
123√45
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?123√45
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
12√345
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
老年人中医药健康管理服务记录表--- 痰湿质
(5)您感到闷闷不乐、情绪
低沉吗?
123√45
(6)您容易精神紧张、焦虑
不安吗?
1√2345
(7)您因为生活而感到孤
独、失落吗?
12√345
(8)您容易感到害怕或受到
惊吓吗?
12√345 (9)您感到身体沉重吗?1
(BMI<24)
2
(24≤BMI<
25)
3√
(25≤BMI<
26)
4
(26≤BMI<
28)
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?1√2345
(11)您手脚发凉吗?12√345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1234√5
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345 (25)您有皮肤湿疹、疮疖
1√2345
吗?
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3√
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
123√45
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
12√345
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质
辨识
1.得分
20
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
13
2.是
1.得分
6
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分 5
2.是
老年人中医药健康管理服务记录表--- 湿热质
(7)您因为生活而感到孤
独、失落吗?
1
2√3
45
(8)您容易感到害怕或受到
惊吓吗?
12√345 (9)您感到身体沉重吗?1
(BMI<24)
2√
(24≤BMI<
25)
3
(25≤BMI<
26)
4
(26≤BMI<
28)
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?1√2345
(11)您手脚发凉吗?12√345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
1234√5
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
123√45
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345 (27)您感到口苦或嘴里有异
12√345
味吗?
(28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
12√345
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质
辨识
1.得分
19
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
11
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
5
2.是
项目
体态适

面色红

元气不
足:疲
乏、气
短、自

阳气不
足:
畏寒怕

阴液亏
少:口燥
咽干、
手足心

体型肥
胖腹部
肥满口
黏苔腻
面垢油
光、口
苦舌苔
黄腻
血行不
畅:肤
色晦暗
舌质紫

神情抑
郁忧虑
脆弱
过敏体质
老年人中医药健康管理服务记录表--- 血瘀质
(9)您感到身体沉重吗?1
(BMI<
24)
2

(24≤BMI<
25)
3
(25≤BMI<
26)
4
(26≤BMI<
28)
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?1√2345
(11)您手脚发凉吗?12√345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
12√345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
123√45
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
123√45
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm
(29)您吃(喝)
凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
123√45
老年人中医药健康管理服务记录表--- 气郁质
请根据近一年的体验和感
没有很少有时经常总是
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质
辨识
1.得分
19
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
6
2.是
1.得分
11
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分 5
2.是
项目
体态适

面色红

精力充

元气不
足:疲
乏、气
短、自

阳气不
足:
畏寒怕

手足不

阴液亏
少:口燥
咽干、
手足心

体型肥
胖腹部
肥满口
黏苔腻
面垢油
光、口
苦舌苔
黄腻
血行不
畅:肤
色晦暗
舌质紫

神情抑
郁忧虑
脆弱
过敏体质
(11)您手脚发凉吗?12√345
(12)您胃脘部、背部或腰膝
部怕冷吗?
12√345
(13)您比一般人耐受不了寒
冷吗?
123√45 (14)您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
12√345
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1√
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
1√2345
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
1√2345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
位疼痛的感觉吗?
12√345
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗
吗?
12√345
老年人中医药健康管理服务记录表--- 特禀质
请根据近一年的体验和感
觉,回答以下问题。

没有
(根本/从来
没有)
很少
(有一点/偶
尔)
有时
(有些/少数
时间)
经常
(相当/多数
时间)
总是
(非常/每
天)
(1)您精力充沛吗?1234√5
(2)您容易疲乏吗?12√345
类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质
辨识
1.得分
20
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
8
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
5
2.是
1.得分
6
2.是
1.得分
7
2.是
1.得分
11
2.是
1.得分 5
2.是
项目
体态适

面色红

精力充

元气不
足:疲
乏、气
短、自

阳气不
足:
畏寒怕

手足不

阴液亏
少:口燥
咽干、
手足心

体型肥
胖腹部
肥满口
黏苔腻
面垢油
光、口
苦舌苔
黄腻
血行不
畅:肤
色晦暗
舌质紫

神情抑
郁忧虑
脆弱
过敏体质
(14)
您容易患感冒吗?1一年<2次2√
3一年感冒5-
6次
4一年8次以

5每月都
感冒(15)您有没有感冒时也会鼻
塞、流鼻涕吗?
1234√5
(16)您有口粘口腻,或睡眠
打鼾吗?
1√2345
(17)您容易过敏吗? 1
从来没有
2
一年1、2次
3√
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到
上述
原因都过

(18)您的皮肤容易起疙瘩吗
123√45
(19)您的皮肤在不知不觉中
会出现青紫瘀斑、皮下出血
吗?
1√2345
(20)您的皮肤一抓就红,并
出现抓痕吗?
12√345
(21)您皮肤或口唇干吗?12√345
(22)您有肢体麻木或固定部
12√345
位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感
或者油亮发光吗?
12√345
(24)您面色或目眶晦黯,或
出现褐色斑块/斑点吗?
12√345
(25)您有皮肤湿疹、疮疖
吗?
1√2345
(26)您感到口干咽燥、总想
喝水吗?
12√345
(27)您感到口苦或嘴里有异
味吗?
1√2345 (28)您腹部肥大吗?
1√
(腹围
<80cm)
2
(腹围80-
85cm)
3
(腹围86-
90cm)
4
(腹围91-
105cm)
5

围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感
到不舒服或者怕吃(喝)凉的
东西吗?
1√2345
(30)您有大便黏滞不爽、解
不尽的感觉吗?
12√345
(31)您容易大便干燥吗?12√345
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?
1√2345。

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