特殊人群房颤的抗凝治疗

eGFR (ml/min)
≥90 60-89
定义 肾损伤 (如蛋白尿) 无 eGFR降低
eGFR轻度降低
30-59 15-29
<15
eGFR中度降低 eGFR严重降低 肾衰竭，通常需要肾移植
特殊人群房颤的抗凝治疗
Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. ;20:705-11. 第29页
存在差异原因：循证医学证据不足
特殊人群房颤的抗凝治疗
第11页
大多数临床研究不纳入高龄患者
• 关于房颤患者口服抗凝药品与不抗凝对比研究 荟萃分析（ Aguilar MI，et al. Cochrane Database Syst Rev ; 2: CD001927）
– 平均年纪69岁
• 关于房颤患者口服抗凝药品与阿司匹林对比研 究荟萃分析（Van Walraven C, JAMA ; 288: 2441–48）
美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版
房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架 • CHADS2评分≥1分提议华法林联用1种抗血小板药（阿司
匹林或氯吡格雷）治疗，而不是双联抗血小板或三联治疗 。1年后则按照稳定性冠心病伴房颤抗凝治疗标准仅应用 华法林单药治疗
特殊人群房颤的抗凝治疗
You JY, et al. Chest. ;141;e531S–
欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异
ESC指南采取CHA2DS2-VASc评分，高龄评分2 分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推荐OAC。
（ASA无地位）
年ACCP指南采取CHADS2评分，高龄评分1分， 仅有高龄危险原因，优选OAC，其次双联抗血小 板，最终ASA。
年ACCF/AHA指南沿用高中低危险原因分层，仅 有高龄危险原因，可选择ASA或OAC。（ASA仍 有地位）
eGFRcys 下降累积AF发生率显著增高（白种人）
特殊人群房颤的抗凝治疗
第31页
危险分层：卒中史联合eGFR
特殊人群房颤的抗凝治疗
Circulation, , 127(2): 224-232 第32页
特殊人群房颤的抗凝治疗
血液透析 病人发生 卒中后２ 年内死亡 风险高达 74%
第33页
ARISTOTLE trial
无危险原因： ASA （ IIb C）；华法林（III C）
1个中危原因：ASA 或华法林（ IIa A）
≥ 1 个低危原因：ASA 或华法林（ IIa B）
1个高危或>1个中危原因: 华法林（I A） 高龄不伴其它危险原因可选择ASA或华法林
特殊人群房颤的抗凝治疗
Circulation, , 127(18): 1916-192第610页
e575S
第20页
已口服抗凝药品行冠脉支架植入
---OAC and clopidogrel 或 OAC+ clopidogrel and aspirin ？
• WOEST 研究
指南推荐OAC+ clopidogrel + aspirin
-已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据
特殊人群房颤的抗凝治疗
特殊人群房颤的抗凝治疗
Europace ; 14: 1385–1413
第35页
CKD患者（eGFR <60 ml/min）是否合并连续性或
阵发性房颤?
是
一个主要或一个以上中度栓塞 危险原因？
主要危险原因
•既往卒中、TIA 或栓塞病史
•人工心脏瓣膜 •二尖瓣狭窄> 2°
中度危险原因
•年纪≥75岁 •高血压 •慢性心衰 •左心室EF≤35% •糖尿病
第21页
Woest 研究设计和目标
• 比利时、荷兰 多中心前瞻性随机研究
– 496 patients on OAC undergoing stent
• 目标：
– 比较已口服抗凝药品患者行冠脉支架植入术后 抗栓治疗方案
• 证实OAC+ clopidogrel 方案出血风险是否优于 OAC+ clopidogrel + aspirin
特殊人群房颤的抗凝治疗
Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. ;20:7第0356页-11.
特殊人群房颤
小结
• 非临床试验主流人群，循证医学证据相对 欠缺，抗凝治疗尚存在争议
• 较高出血风险，抗凝决议需慎重平衡获益 及风险
特殊人群房颤的抗凝治疗
第37页
中危卒中风险 (CHADS2 = 1)
高危卒中风险 (CHADS2 ≥ 2)
口服抗凝药品 (优于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷) 不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷优于阿司匹林
高龄不伴其它危险原因优选抗凝
口服抗凝药品 (优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)
*目标范围是国际标准化比值：2.0~3.0
特殊人群房颤的抗凝治疗
Rate per 100
8
男性 (n=13358)
7
6
女性 (n=15521)
5
4
3
2
1
0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Overall 年纪[岁]
中国房颤流行病学研究
第6页
房颤卒中和年纪关系
---Framingham 研究
年纪(岁)
有房颤卒中（%）
卒中归因于房颤（%）
在房颤合并慢性肾脏疾病患 者中个体风险分级
否
是 是
患者口服抗凝药3个月以上？
• 不考虑口服抗凝药
• 如之前不是因为冠状动脉或外周动脉疾病
否
已经处方，则考虑阿司匹林100 mg/d（或
考虑是否存在一个或多个出血危 出血高危 险原因及其严重程度
氯吡格雷75 mg/d，如胃肠道出血后 ） • 假如情况发生改变则应重新评定风险
特殊人群房颤的抗凝治疗
第5页
一.高龄--年纪越大，房颤发病率越高!
14
12
10
男性
8
6
4
女性
2
0 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
年纪[岁]
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994
特殊人群房颤的抗凝治疗
在房颤合并慢性肾脏疾病患者中 需平衡血栓和出血风险
Байду номын сангаас▪ 房颤合并慢性肾脏疾病患者 中应尤其注意： 慢性肾脏疾病时生理学机制 改变 血液凝固功效改变
全部慢性肾脏疾病尤其是终末期肾病患者都处 于血栓前状态，使得血栓形成风险升高；且抗 凝治疗同时又升高了出血风险
特殊人群房颤的抗凝治疗
Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. ;20:7第0350-页11.
• CHADS2评分0~1分者，在支架植入术后1年内进行双联 抗血小板药品（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三 联治疗。1年后若病情稳定则参考稳定性冠心病伴房颤治 疗标准进行抗凝治疗。
*三联抗栓目标INR值：
年ACCP：2.0-3.0；年ESC：2.0-2.5
特殊人群房颤的抗凝治疗
You JY, et al. Chest. ;141;e531S–e575S 第19页
eGFR↓ • 卒中↑ • 全因死亡率↑ • 大出血↑
特殊人群房颤的抗凝治疗
第34页
新型口服抗凝药品都不一样程度经肾脏代谢，尤其是达比加
群。所以要对服用NOAC患者肾功效进行评定，频率是：肾 功效正常（CrCL≥80ml/min）和轻度损害者（CrCL50-
79ml/min）1次/年，中度肾功效损害者（ CrCL30-49ml/min ） 2-3次/年
原CHADS2 评 分标准为1分
第2页
年ESC指南
• 仅推荐CHA2DS2VASc方案
• 强调界定“真正低危” 患者
• 优先推荐NOAC
特殊人群房颤的抗凝治疗
第3页
特殊人群房颤
• 高龄 • 急性冠脉综合征 • 肾功效不全
特殊人群房颤的抗凝治疗
第4页
特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高
抗凝治疗需慎重权衡栓塞及出血风险
从性下降,可能发生过量服用华法林现象
特殊人群房颤的抗凝治疗
第13页
影响老年患者华法林应用原因
• 老年人合并用药多,尤其是非甾体类抗炎药品 应用可增加华法林抗凝效果
• 老年人行动不便不能按医嘱定时监测INR • 老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等
富含维生素K食物摄入量降低,也造成了老 年人对华法林相对敏感 • 老年人易发生摔倒, 增加了应用华法林风险
– 不增加血栓性事件
• OAC+ clopidogrel较OAC+ clopidogrel + aspirin全因死亡率显著减低
特殊人群房颤的抗凝治疗
第27页
三.房颤合并肾功效不全
• 卒中风险增加 • 出血风险增加
特殊人群房颤的抗凝治疗
第28页
慢性肾脏疾病分期
分期 1 2
3 4 5 (ESRD)
• 是否不增加血栓性事件风险
特殊人群房颤的抗凝治疗
第22页
特殊人群房颤的抗凝治疗
第23页
特殊人群房颤的抗凝治疗
第24页
特殊人群房颤的抗凝治疗
第25页
特殊人群房颤的抗凝治疗
第26页
Woest 结 论
• 证实假设
– OAC+ clopidogrel 出血风险优于 OAC+ clopidogrel + aspirin
Thromb Haemost, , 106(4): 572-584 第18页
美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版
房颤合并支架植入
• CHADS2评分≥2分，植入金属裸支架1个月内、植入药品 洗脱支架3~6个月内，提议三联治疗，今后应用华法林联 合1种抗血小板药，若病情稳定，1年后则按照稳定性冠 心病伴房颤抗凝治疗标准仅应用华法林单药治疗。
特殊人群房颤的抗凝治疗
Wolf PA et al. Stroke. 1996; 22:983-988
第7页
美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版 对房颤患者抗栓治疗推荐
患者特征
低危卒中风险 (CHADS2 = 0)
抗栓治疗推荐
无抗栓治疗 (优于抗栓治疗) 阿司匹林75mg~·325mg （优于口服抗凝药品或阿司匹林+氯吡格雷）
特殊人群房颤的抗凝治疗
第14页
高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中危 险原因,同时也是应用华法林抗凝出血 独立危险原因
特殊人群房颤的抗凝治疗
第15页
二.急性冠脉综合征合并房颤
• 2 ～ 21%ACS合并房颤，多见于老年心 衰、左室功效不全患者
• ACS合并房颤，死亡及卒中风险增加
• 当前对ACS合并房颤抗栓推荐多是共 识，循证医学证据尚不充分
特殊人群房颤的抗凝治疗
特殊人群房颤的抗凝治疗
第1页
及 ESC房颤指南更新
血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分
危险原因
评分
充血性心衰/左室功效不全 1
高血压
1
年纪≥75岁
2
糖尿病
1
卒中/TIA/血栓栓塞
2
新增
血管疾病
1
年纪65－74岁
1
性别（女性）
1
总分
9
特殊人群房颤的抗凝治疗
总分从CHADS2 中6分增加到9分
既往出血史
年纪≥75岁
肝脏疾病
主动嗜酒
活性期恶性肿瘤 痴呆 eGFR<30ml/min 摔倒
注：当前对于CKD患者出血并 无足够临床预测方法
无出血 高危原因
• 开始/继续口服抗凝药（目标INR 2.0-3.0） • 华法林起始剂量不超出5mg/d • 两次给药后，开始检测INR • 第一个月内每七天检验三次INR • 长久治疗最少每14天检验一次INR
– 平均年纪72岁
• 指南中关于高龄患者抗凝治疗依据仍不十分明 确
特殊人群房颤的抗凝治疗
第12页
影响老年患者华法林应用原因
• 老年患者肝功效减低,需要较小剂量华法林 • 老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功效不全 • 急性疾病期间血浆白蛋白水平改变显著 • 老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依
You JY, et al. Chest. ;141;e531S–e第587页5S
高危原因 ： 卒中史、TIA、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄
中危原因： ≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病
低危原因： 女性、65~74岁、冠心病
特殊人群房颤的抗凝治疗
Circulation, , 127(18): 1916-1926第9页
特殊人群房颤的抗凝治疗
Eur Heart J, , 31(19): 2369-2429 第16页
AF+CAD 抗栓治疗
特殊人群房颤的抗凝治疗
第17页
• CHADS2=0，双联抗血小板
• CHADS2 ≥ 1，三联治疗1-6月后，OAC联 合一个抗血小板药品至1年
权衡卒中、支架内血栓及出血风险
特殊人群房颤的抗凝治疗