非典型肾结核120例分析

非典型肾结核120例分析
1.1一般资料本组男68例，女52例，年龄18～80岁。

病程30d～5a，平均
2.6a。

左肾结核58例，右肾结核52例，双肾结核10例。

症状无特异性，不明原因的肾积水45例，尿路感
染治疗无效35例，轻度腰痛28例，无痛血尿12例。

1.2方法尿常规检查：本组均呈酸性，其中尿蛋白(+～+++)36例，红细胞(+～+++)36例，结
核杆菌培养阳性36例。

2 结果
本组行KUB+IVU检查确诊36例，B超检查确诊12例，CT检查36例确诊24例，核磁检查
12例确诊12例。

3 讨论
本组首先通过B超和尿液检查。

尿液检查对于肾结核的诊断有着重要意义，但是我们注意到，对于症状轻微和没有膀胱刺激症状的患者，单次尿常规检查常常为阴性，因此，对于不典型
患者提倡连续3d做尿常规检查，以提高阳性率，本组100％有尿常规异常[1]。

提示：若尿常规呈酸性反应，尿内有蛋白、白细胞、红细胞，可为肾结核诊断的第一个重要线索，同时通
过B超声像图来鉴别诊断。

（1）当结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样空洞时，声像图上表现为囊肿样改变，肾内空洞多不能自行愈合并将逐渐扩大，最后形成多个空洞或
肾积脓，使整个肾内淤积大量脓液，形成积脓型肾结核。

（2）当病变累及肾盂、肾盏、输
尿管时，可引起相应部位的狭窄和梗阻，最后导致肾积水，同时纤维化病变可使肾皮质和髓
质分隔开来，导致肾皮质缺血、萎缩，称为梗阻性肾皮质萎缩。

（3）当肾内有干酪样空洞
和肾盏积脓或积水，同时尚存在斑点状、斑团状钙化灶时，即为混合型肾结核。

鉴于B超具
有操作简便、价廉、快速、阳性率较高等特点，笔者以为仍可作为初选检查手段。

当本方法
不能作出确切诊断时，再做X线检查，一旦怀疑有肾结核，必须了解病变的范围和程度。

尿
路造影是不可替代的检查，临床上使用大剂量尿路造影和穿刺造影效果好，避免了膀胱检查
及逆行尿路造影给患者带来的痛苦及并发症，IVU基本上取代逆行造影。

邱建新等指出，IVU
检查可发现排泄延迟，肾盏虫蚀样改变，肾脏脓腔形成皮质斑痕肾，输尿管积水，输尿管强
直和狭窄，以及膀胱容量减小等典型的X线表现对肾结核具有确诊价值，如果肾功能已完全
丧失，必要时可做逆行肾盂造影。

IVU作为诊断肾结核的主要方法，对早期和局限性肾结核
的诊断有重要意义。

但对于肾实质及肾盂广泛破坏，形成脓肾或肾萎缩的晚期肾结核，特别
是患肾功能严重受损者，IVU常不显影，因而缺乏肾结核X线的表现，不能定性，不过可以
了解对侧肾功能及肾、输尿管有无积水。

本组通过IVU确诊36例。

因此，KUB+IVU可提高本病的诊断率，其中l0例通过逆行肾盂造影和膀胱活检。

临床诊断为泌尿系结核，惟一不足的是，本组逆行插管的成功率低。

这一方面可能与插管操作技巧有关，另一方面也反映了输尿
管下段的狭窄和僵硬程度。

近年来，CT检查已广泛用于泌尿生殖系结核的诊断。

在CT上的表现为肾盂、肾盏和输尿管
扩张，肾实质内多发囊性改变，囊壁不规则和粗糙，肾实质被破坏，有钙化或空洞形成，肾
盂及输尿管壁增厚，输尿管有僵直感，CT值对于诊断肾结核具有特异性。

上述表现应与一般
肾积水鉴别，肾积水表现为梗阻上方的输尿管、肾盂和肾盏扩张，扩张较均匀，而肾结核往
往表现为局部肾盏扩张和积水，应注意的是当肾结核脓腔与肾盂和肾盏相通时，尤其需与肾
积水鉴别。

结核性扩张为局部不规则扩张，盏颈破坏或狭窄，CT检查适合中晚期病变的诊断。

肾结核在MRU的影像特点：(1)肾乳头干酪样坏死，坏死物脱落，破溃，空洞形成；(2)肾盏
漏斗部结核性肉芽炎症，纤维化，斑痕形成；(3)肾盏颈部梗阻，输尿管无梗阻或有梗阻，输
尿管壁严重修复性纤维化增厚，扩张不明显，有的肾盏对应的肾乳头干酪样坏死、破溃，有
的肾盏颈部纤维化斑痕挛缩，造成肾盏纠集梗阻；(4)输尿管结核性炎症，溃疡，严重纤维化；
(5)肾乳头破坏，对应的盏颈部纤维化闭塞，其近端形成闭合性脓腔。

肾结核的病理特点是尿
路不同部位破坏，溃疡形成空洞与纤维化修复，造成尿路狭窄，斑痕纠集并存，若MRU显示上述影像特点或其中任何2点时应考虑诊断肾结核。

如MRU仅见肾乳头坏死时，需与急性坏死性肾乳头炎鉴别；MRU仅见肾盏颈部狭窄时，需检查是否有其他原因，造成肾盏颈部狭窄；MRU仅见肾盏扩张，肾盂不扩张时，需与单纯肾盏积水鉴别；MRU仅见输尿管僵直或狭窄时，需与非特异性输尿管炎，输尿管癌等鉴别。

MRU的缺点是不能表现肾结核的钙化灶，不能明确显示肾功能状况，检查费用高。

本组资料显示，不典型肾结核，没有典型的严重尿频、尿急症状，仅表现为轻微的尿频、尿急或以血尿、腰痛为主要表现，甚至无任何临床症状，只有影像学的一些改变，首诊误诊率相当高，一些患者长期误治可导致严重后果，应当引起高度重视。

参考文献
[1]蒋志强，蒋先镇，朱雪阳，等．30例晚期肾结核患者诊断分析[J]．临床泌尿外科杂志，2004，19(8)：481—48.
[2]芮雪芳，沈春富，蔡松良，等．肾结核的超声诊断与分型[J]．临床泌尿外科杂志，2003，18(10)：585—587.。