二、革阴原则(13-2-18)

周(AⅢ)
儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉 素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用 克林霉素IV 治疗(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 22
抗菌治疗
门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性
CA-MRSA治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
14
MRSA SSTI的治疗-2
门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性β 溶血链球菌治疗(AⅡ)，
5
大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 粘质沙雷菌
恶臭假单胞菌 屎肠球菌 阴沟肠杆菌
459 358 135
124 124 115
什么是非发酵菌？
• 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用 葡萄糖的需氧G-杆菌的统称
• 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名， 只是由于该类细菌在生化反应上具有某 些共同特征而被沿用至今
严重基础病 广谱抗菌素
呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作
器官移植
类固醇激素
老年 慢性呼吸病 中枢神经病
免疫功能受损
人工气道与呼吸机械
口咽部G-菌寄 殖
胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
低血压宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 16
MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1
疾病 非复杂菌血症 复杂菌血症 成人推荐用药 万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次 IV QD (AⅠ) 治疗至少2周 万古霉素IV (AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次 万古霉素IV IV QD(AⅠ)治疗4-6周；或达托霉素8(AⅡ)治疗2-6周 10mg/kg/次 IV QD (BⅢ) 万古霉素IV (AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次 或达托霉素6IV QD(AⅠ) 治疗6周；或达托霉素810mg/kg/次 IV QD (BⅢ) 万古霉素IV+利福平 PO/IV +庆大霉素 IV ，庆大霉素给药2周，利福平至少给 药6周(BⅢ) 10mg/kg/次 IV 儿童推荐用药
根据个体情况建议治疗5-10天
门诊SSTI：利奈唑胺(AⅡ) 、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁
唑(TMP-SMX)、四环素口服(AⅡ)；当治疗要求同时覆盖β 溶 血链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺(AⅡ) 、克林霉素单药
治疗或TMP-SMX/四环素+ β 内酰胺类治疗(AⅡ)
院内复杂SSTI：利奈唑胺PO/IV(AⅠ)，万古霉素IV、达托霉
社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行
治疗(AⅢ)
HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV (AⅡ)、万古霉素IV (AⅡ)或克林霉素PO/IV (BⅢ)，根据感染程度治疗7-21天 因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用 (AⅢ) 儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉素IV(AⅡ)；当 患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素 IV
粪肠球菌 屎肠球菌
抗菌药物—利奈唑胺
利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合 成起始阶段 利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织 感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具 有抗VISA和VRSA活性 利奈唑胺口服生物利用度高达100% 利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症
8 陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
舒普深和美满霉素联合可作为 泛耐药不动杆菌的经验用药
所用药物 A组 B组 舒普深＋美满霉素 亚胺培南8例；哌拉西林/ 他唑巴坦1例；氨苄西林/ 舒巴坦2例；亚胺培南联 合阿米卡星1例；头孢吡 肟联合阿米卡星1例；左 氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦1例 例数 19 16 临床有效率 68.4% 25.0%
6
侯天文等. 医学综述2002;8:547-548.
常见的非发酵菌
非发酵菌：一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧G-杆菌的统称
分布广泛、分离率日益增高、耐药形势严峻
非发酵菌
假单胞菌属 不动杆菌属
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
窄食单胞菌属
产碱杆菌属
伯克霍尔德菌属
黄杆菌属
洋葱伯克霍尔德菌
7
克林霉素IV 治疗(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
21
MRSA骨和关节感染的治疗—脓毒性关节炎
关节腔清创或引流(AⅡ) 抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉 素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑 胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗3-4
汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004
铜绿假单胞菌和不动杆菌
临床最常见的两类非发酵菌
铜绿假单胞菌：G-杆菌，宽 0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。 无芽孢，有单鞭毛 临床分离的菌株常有菌毛和 微荚膜
贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
不动杆菌：G-、无芽孢、两端钝 圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的杆状(球杆状)细菌。
缺氧
酸中毒
3
医院内肺炎病原菌
早期 中期
晚期
链球菌
流感杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌
肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌
入院天数
嗜麦芽窄食单胞菌
1
3
5
10
15
20
4
2010年我院分离的主要细菌种类 （6552株）
细菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌
株 1207 910
888 748
(%) 18.4 13.9 13.6 15.4 11.4 5.5 4.0 1.9 1.9 1.8
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 13
MRSA SSTI的治疗-1
皮肤脓肿切开引流(AⅡ)
当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感 染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在 并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓 毒性静脉炎，对I&D缺乏反应(AⅢ)
非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长 (>3周)建议行移除
植入物清创处理(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 23
MRSA骨和关节感染的治疗 —植入相关性骨关节感染-2
脊椎感染
早期(术后30天及术后30天内)脊椎植入片感染或植入已感染部
素IV、特拉万星IV(AⅠ)，克林霉素PO/IV (AⅢ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 15
儿童MRSA SSTI的治疗
儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部
使用莫匹罗星(AⅢ) <8岁的儿童，不推荐使用四环素类药物 (AⅡ) 儿童院内复杂SSTI的治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉 素IV(AⅡ)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时， 可使用克林霉素IV 治疗(AⅡ)
MRSA骨和关节感染的治疗 —植入相关性骨关节感染-1
髋关节和膝关节感染
固定植入早期(术后2个月内)或急性血源性感染人工关节感染，且症
状霉
素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服治疗2周，随
后改为利福平+喹诺酮/ TMP-SMX/四环素/克林霉素治疗3个月或6个 月(AⅡ)
12
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
其他抗菌药物
药物名称
克林霉素 达托霉素
药物概述
可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童 CA-MRSA感染 已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对 侧和复杂SSTI的治疗
18
MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3
人工瓣膜感染性心内膜炎
早期瓣膜置换术评估(AⅡ)
儿童菌血症和感染性心内膜炎
不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(CⅢ)，应根据个体情况决定
是否联合治疗
先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声
心动检查(AⅢ)
19
MRSA肺炎的治疗
24
IDSA MRSA诊治指南推荐意见
利福平
四环素类 TMP-SMX 万古霉素
利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用
体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据 有限 体外研究显示，TMP-SMX对CA-MRSA高度敏感，可作 为SSTI门诊患者的治疗选择 主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及MIC漂移问题日 益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战
G-杆菌、 G+球菌感染的治疗
•
四六三医院 呼吸内科 庞剑
1
医院内感染的病原菌
医院内感染：病人在住院48－72小时后或住 院期间发生的感染 • 绝大多数为细菌，其中革兰阴性杆菌略占 优势 • 近年来革兰阳性球菌所致医院内感染呈上 升趋势 • 真菌、病毒、支原体属等也是引起医院内 感染的重要病原体
2
治疗(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 20
MRSA骨和关节感染的治疗—骨髓炎
软组织脓肿外科清创引流(AⅡ)
根据患者情况确定给药方式(AⅢ) 抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉 素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑 胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗8周 (AⅡ) 儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉 素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用
感染性心内膜 炎(自体瓣膜) 感染性心内膜 炎(人工瓣膜)
QD(CⅢ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38. 17
MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2
菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎
不推荐庆大霉素+万古霉素(AⅡ)或利福平+万古霉素(AⅠ)治疗菌血症和自
位：利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+
利福平口服，随后延长口服治疗(BⅡ)，治疗至少维持到脊柱融合 为止(BⅡ)
迟发感染 (术后30天以上)建议移除植入物 (BⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
体瓣膜感染性心内膜炎
采用对其他感染部位清创或引流的方法评估感染的进展和程度 (AⅡ) 2-4天进行一次细菌培养直到菌血症清除为止(AⅡ) 建议菌血症患者行超声心动检查(AⅡ) 出现以下情况时，考虑瓣膜置换术：瓣膜赘生物直径>10mm、治疗前2周栓
塞次数≥1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌 脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症(AⅡ)
石岩等 ，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期
9
小结
•G-杆菌感染为医院内感染的常见主要致病 菌，耐药率不断增高
•非发效菌感染率、耐药率增高应联合治疗
10
临床常见的革兰阳性球菌
• 葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌
• 链球菌属
肺炎链球菌 其他链球菌
• 肠球菌属