16262852_细针型共聚焦激光显微内镜在胰腺占位性病变中的诊断价值

·综述·
细针型共聚焦激光显微内镜在胰腺占位性病变中的诊断价值
李璇璇　郝思介　狄　扬　金　忱　钟　良
【摘要】　胰腺占位性病变包括囊性与实性、
良性与恶性病变，且各类病变的处理原则不同，
因此早期明确诊断十分重要。

现有的诊断手段包括临床症状、影像学检查、细针穿刺活组织检查、
囊液分析等。

细针型共聚焦激光显微内镜可在超声内镜引导下实现对胰腺占位性病变的实时体内组织学观察，相较于其他诊断方法更加准确和直观。

此文综述了细针型共聚焦激光显微内镜在胰腺占位性病变中的应用现状。

【关键词】　胰腺占位性病变；胰腺囊性病变；胰腺实性病变；共聚焦激光显微内镜ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ５３４Ｘ．２０１８．０２．００２　作者单位：２０００４０　上海，复旦大学附属华山医院消化内科（李璇璇、钟良），胰腺外科（郝思介、狄扬、金忱）　通信作者：钟良，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｎｇｎｉｐｉｎｇ
＠１６３．ｃｏｍ 胰腺占位性病变为常见的胰腺疾病，包括囊性与实性、良性与恶性病变。

胰腺囊性病变（ＰＣＬ）主要包括导管内乳头状黏液瘤（ＩＰＭＮ）、黏液性囊性肿瘤（ＭＣＮ）和浆液性囊性肿瘤（ＳＣＮ），分别占３８％、２３％和１６％，其中ＩＰＭＮ与ＭＣＮ易恶变，
故鉴别病变是否为黏液性尤为重要［１ ２
］。

胰腺实性病变（ＳＰＬ）中以胰腺导管腺癌较常见（８５％～９０％），在美国其病死率居恶性肿瘤第４位，在中国居第６
位，５年生存率仅４％［３
６］。

不论囊性或实性恶性肿瘤，
手术都是目前唯一的治愈方法。

恶性肿瘤生长较快且早期症状不明显，诊断时往往已至晚期。

因此，
尽早发现有恶变倾向的病变并进行干预，能提高患者的生存率。

对于良性病变则宜保守处理，胰腺手术的创伤性较大，因误诊而行手术会给患者带来较高的风险。

因此，早期明确诊断对良、恶性胰腺病变患者都具有重要意义。

目前胰腺占位性病变的诊断主要依靠影像学检查，
但其准确度仍有待提高。

细针型共聚焦激光显微内镜技术（ｎＣＬＥ）实现了在超声内镜（ＥＵＳ）引导下直接观察病变组织的细胞学形态，
进行无创病理学诊断。

本文将综述ｎＣＬＥ在胰腺占位性病变中的诊断价值。

１　胰腺占位性病变的诊断现状
胰腺占位性病变的临床症状包括腹痛、胰腺炎、黄疸、消瘦、恶心等，但很多患者无任何不适，在
体检时才被发现。

随着ＣＴ和ＭＲＩ的广泛应用，
ＰＣＬ的检出率明显升高。

据研究报道，有１．２％～２．６％的ＰＣＬ患者在ＣＴ检查时发现病变，有２．４％～
１３．５％的ＰＣＬ患者则在ＭＲＩ检查中发现病变，
但一项尸检研究提示ＰＣＬ的患病率可达２４．３％［５，７］。

另有学者指出，ＣＴ和ＭＲＩ难以区分黏液性与非黏
液性ＰＣＬ［８］。

ＳＰＬ在ＣＴ和ＭＲＩ上的表现多样，常需结合临床进行诊断［９］。

ＥＵＳ集超声波与内镜检
查为一体，探头可紧贴十二指肠壁或胃壁，从而获得清晰的胰腺占位成像。

在ＰＣＬ的诊断中，研究报道ＥＵＳ成像的诊断准确度差异较大，为４０％～
９６％［２］。

单用ＥＵＳ鉴别黏液性与非黏液性ＰＣＬ，
其敏感度（５６％）和特异度（４５％）均较低，准确度仅为５１％［１
０］。

ＥＵＳ引导下的细针抽吸术（ＥＵＳ ＦＮＡ）
可安全地取得实性病灶组织或囊性病灶内的囊液等，获取病理学、分子生物学等依据，是目前胰腺占位的标准检查。

有两项Ｍｅｔａ分析评估了ＥＵＳ ＦＮＡ细胞学在区分黏液性和非黏液性ＰＣＬ中的作用，得到的敏感度分别为６３％和５４％，特异度为８８％和
９３％［
１
１ １２
］。

在囊液的肿瘤标志物中相对有诊断价值的是癌胚抗原（ＣＥＡ），其诊断黏液性ＰＣＬ的敏感
度为６３％，特异度为８８％。

其余标志物如糖类抗原１９ ９（ＣＡ１９ ９）、ＣＡ１２５、ＣＡ７２ ４和ＣＡ１５ ３的准确
度较低［２，５，１０，１２］，淀粉酶水平亦缺乏特异性［１３
］。

因此，ＥＵＳ ＦＮＡ对囊液分析的敏感度欠佳。

ＥＵＳ ＦＮＡ对于ＳＰＬ的诊断有较高的准确度（７８．０％～
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４８·国际消化病杂志２０１８年４月第３８卷第２期　ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐ
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９４．７％）和敏感度（７８．０％～９４．７％），特异度可达１００％，但阴性预测值仅为６０％～７０％［１４ １７］。

ＥＵＳ ＦＮＡ的弊端包括费时、有取样误差、常需多次操作、结果依赖于操作者水平等，还可能引起多种并发症，并带来肿瘤种植转移的风险［１５，１８ ２０］。

２　狀犆犔犈的概述
共聚焦激光显微内镜（ＣＬＥ）是在２００４年首次被报道的新型内镜技术［２１］，其结合了传统内镜与微型共聚焦激光扫描显微镜，可在未取得活检组织的情况下进行实时的体内组织学检测，放大倍数可达
１０００倍，被称为“光活检”。

ＣＬＥ的发射波长为４８８ｎｍ，光学切片厚度为７μｍ，分辨率为０．７μｍ，对黏膜表面及黏膜下的观察深度为０～２５０μｍ，常配合荧光素钠使用［２０，２２］。

ＣＬＥ目前已应用于
Ｂａｒｒｅｔｔ食管、幽门螺杆菌感染、炎症性肠病、结肠息肉等［２３］，逐渐扩展至胆胰腺疾病、肝脏疾病等［２４ ２６］，并可应用于其他专业包括呼吸科［２７］及泌尿科［２８］等。

ＣＬＥ系统分为基于内镜的整合式ＣＬＥ（ｅＣＬＥ）以及通过内镜活检通道放置的探头式ＣＬＥ（ｐＣＬＥ）。

由于ｅＣＬＥ的操作性较差，现已较少采用。

相比之下，ｐＣＬＥ使用便捷，且因探针的多样性而具有多种适应证，包括胃肠道和胰胆管疾病，并可用于经内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）和ＥＵＳ
ＦＮＡ等［２４］。

ｎＣＬＥ是通过ＥＵＳ ＦＮＡ的１９Ｇ穿刺针使用的一种ｐＣＬＥ，尤其适用于胰腺占位性病变的探查。

其成像深度为４０～７０μｍ，最大视场为
３２５μｍ，分辨率为３．５μｍ，每个探头可重复使用１０次左右［２９］。

２０１０年Ｂｅｃｋｅｒ等［３０］率先在猪模型中成功应用ｎＣＬＥ，通过２２Ｇ穿刺针对多个腹腔脏器进行实时组织学观察，证实了ｎＣＬＥ在活体内成像的可行性。

２０１１年Ｍｅｎｎｏｎｅ等［３１］在大鼠模型中应用ｎＣＬＥ，指出其可有效鉴别正常肝组织与肝硬化组织。

３　狀犆犔犈的临床研究现状
２０１１年Ｋｏｎｄａ等［１８］首次进行了一项将ｎＣＬＥ用于胰腺占位性病变成像的可行性研究，在ＥＵＳ
ＦＮＡ的引导下采用ｎＣＬＥ对１８例胰腺占位病变进行图像获取。

结果显示１６例为ＰＣＬ，２例为ＳＰＬ，其中１７例顺利完成操作。

该研究证实了ｎＣＬＥ用于诊断胰腺占位性病变的可行性，并首次指出ｎＣＬＥ镜下所见绒毛样结构可提示ＩＰＭＮ。

该研究还认为，基于ＥＵＳ ＦＮＡ的弊端，ｎＣＬＥ可避免对正常组织进行活组织检查，减少穿刺次数，具有显著优势。

３．１　ｎＣＬＥ在ＰＣＬ中的应用
２０１３年Ｋｏｎｄａ等［３２］开展了一项针对ＰＣＬ鉴别诊断的前瞻性临床试验（ＩＮＳＰＥＣＴ研究）。

该试验首先根据２６例ＰＣＬ患者的ｎＣＬＥ图像确定诊断标准，之后运用该标准对另外３１例图像进行解读，并与金标准结果进行对比，以评估该诊断标准的有效性。

结果显示，胰腺囊性肿瘤（在该试验中主要指ＩＰＭＮ和ＭＣＮ）在ｎＣＬＥ下表现为手指样乳头状突起、中空的暗环（横截面）、腺体或隐窝样结构等，其特异度及阳性预测值均达１００％，但敏感度和阴性预测值仅分别为５９％和５０％。

２０１５年Ｎａｋａｉ等［３３］开展了“ＤＥＴＥＣＴ”研究，结合ＳｐｙＧｌａｓｓ光纤探头和ｎＣＬＥ对３０例ＰＣＬ进行检查。

ＳｐｙＧｌａｓｓ是在胆道子母镜基础上开发出来的一种胆胰管诊疗设备［３４ ３５］。

该试验先采用ＳｐｙＧｌａｓｓ观察ＰＣＬ的囊壁及囊内容物，后将探头换为ｎＣＬＥ探头再次观察，操作过程中仅１例探头转换失败。

在ＳｐｙＧｌａｓｓ成像下，ＩＰＭＮ表现为手指样突起和云雾状黏蛋白，ＭＣＮ表现为光滑的囊壁和混浊的囊液，ＳＣＮ具有光滑的囊壁和明显的脉管结构。

在ｎＣＬＥ下，ＩＰＭＮ表现为乳头状突起和暗环，ＭＣＮ表现为平面拼接结构和上皮边界，ＳＣＮ表现为浅表血管网结构。

因此，ＳｐｙＧｌａｓｓ探头下见黏蛋白或ｎＣＬＥ下见乳头状突起或暗环均提示黏液性囊性病变，其中ＳｐｙＧｌａｓｓ的敏感度为９０％，ｎＣＬＥ的敏感度为８０％，两者联合应用的敏感度可达１００％。

因此，联合应用ＳｐｙＧｌａｓｓ探头和ｎＣＬＥ有助于ＰＣＬ的鉴别诊断。

２０１５年Ｎａｐｏｌéｏｎ等［３６］在“ＣＯＮＴＡＣＴ”研究中提出了ＳＣＮ的诊断标准。

在该研究中，１８例ＰＣＬ先被用来观察并制订ＳＣＮ的诊断标准，之后应用３１例患者的ｎＣＬＥ录像评估该标准。

研究发现，ｎＣＬＥ下ＳＣＮ的特征性表现为浅表血管网，其特异度和阳性预测值均达到１００％，可为ＳＣＮ的诊断提供较为有效的依据，其敏感度和阴性预测值分别为６９％和８２％。

该团队还纳入３３例患者进行了另一项“ＣＯＮＴＡＣＴ”研究，结果指出ＭＣＮ的特异性ｎＣＬＥ表现为带有细黑色线条的灰色条带，代表囊壁的上皮边界；假性囊肿表现为视野中出现明亮、灰色或黑色的颗粒，代表缺乏上皮细胞的炎性组织［３７］。

以上３项试验是ｎＣＬＥ在ＰＣＬ应用上的经典
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国际消化病杂志２０１８年４月第３８卷第２期　ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０１８，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．２
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研究，之后有部分研究进一步证实了它们提出的图像标准的可靠性。

Ｋａｒｉａ等［３８］为了探索ｎＣＬＥ在ＰＣＬ的诊断中观察者间的一致性，将１５个ｎＣＬＥ录像发给６位内镜医师，请他们识别其中的特征结构，并作出诊断。

之后分别统计各项特征的ｋａｐｐａ值，结果显示最高仅为０．２２，平均准确度为４６％（最低者２０％，最高者６７％），表明观察者间的一致性及准确度均较低，但该研究可能受样本量和学习曲线所限。

Ｋａｄａｙｉｆｃｉ等［３９］研究指出，以ｎＣＬＥ所见的上皮结构对于诊断黏液性ＰＣＬ的敏感度、特异度和准确度分别为６６％、１００％和８０％，而Ｋｒｉｓｈｎａ等［４０ ４２］研究得出上述结果为９４％、８２％和８９％，并提出应辅以ＥＵＳ ＦＮＡ组织学和囊液分析来帮助鉴别诊断。

３．２　ｎＣＬＥ在ＳＰＬ中的应用
２０１６年Ｋｏｎｇｋａｍ等［１７］报道了首个采用ｎＣＬＥ鉴别良恶性ＳＰＬ的“ＥＮＥＳ”研究，该研究共纳入２２例ＳＰＬ患者，行ＥＵＳ引导下的ｎＣＬＥ检查，并以细胞学和１年期随访作为最终诊断依据。

患者中１９例为恶性（１４例为腺癌），３例为良性（胰腺炎）。

ｎＣＬＥ误诊了２例，其中１例是将炎性占位误诊为恶性病变，另１例则将神经内分泌肿瘤（ＮＥＴ）误诊为炎性病变，准确度为９０．９％。

该研究结果指出，恶性ＳＰＬ在ｎＣＬＥ下的图像表现为暗团块，伴或不伴血管扩张（＞４０μｍ）；良性ＳＰＬ则表现为白色纤维带和正常腺泡细胞。

与传统ＥＵＳ ＦＮＡ相比较，ｎＣＬＥ具有用时短、穿刺次数少等优势，其在ＳＰＬ诊断中的可行性得到了证实。

Ｇｉｏｖａｎｎｉｎｉ等［１６］开展的临床试验提出了几种常见ＳＰＬ的诊断标准。

该试验首先纳入了１４例由病理确诊的ＳＰＬ，并以它们的ｎＣＬＥ图像来定义腺癌、慢性胰腺炎及ＮＥＴ的特征性图像，之后纳入３２例ＳＰＬ用来证实这些图像的诊断价值。

该研究结果指出，腺癌的特征性表现为深色细胞聚集体和伴随荧光素泄漏的不规则血管，慢性胰腺炎表现为残留的正常胰腺腺体结构，ＮＥＴ表现为由血管和纤维化区域包围的深色细胞聚集体。

这３项标准的诊断准确度分别为８５％、９１％和９７％，并都呈现出较高的特异度、阳性预测值和阴性预测值。

该团队较早的研究结果还指出，胰腺癌可在ｎＣＬＥ下表现为伴有假性腺体表现的深色细胞聚集体，以及肿瘤性纤维化引起的增厚的高密度直线结构，而正常胰腺组织则表现为咖啡豆样结构［１９，４３］。

此外，Ｂａｓｔｉｄａｓ等［４４］报道了１例采用ｎＣＬＥ辅助诊断的胰腺内异位副脾。

副脾是脾脏的先天变异，胰尾部是其第２位好发部位，影像学表现与胰腺占位性病变相似，因此容易被误诊，导致不必要的手术。

该研究指出，应用ＥＵＳ在胰尾部可见１枚边界清晰的低回声团块，与胰腺肿瘤相似；应用ｎＣＬＥ可见团块中有大量较粗的白色条带，其中悬浮着黑色的小颗粒，提示团块中存在血管，可见其中漂浮的红细胞。

该研究将图像结合床旁病理结果，最终得到的诊断是胰腺内异位副脾。

该研究提示，ｎＣＬＥ可提供实时的高倍数高分辨率图像，能够减少胰腺内异位副脾的误诊。

４　狀犆犔犈的不良反应与局限性
现有的临床研究中包含了对ｎＣＬＥ的安全性评估，如刚施行完检查以及随访期间出现的不良反应。

前文中提到的各项研究报道的不良反应发生率在４．５％～１１．１％，较常见的是胰腺炎，其余包括一过性腹痛、囊内出血等［１７ １８，３２ ３３］。

目前尚无严重或致死性不良反应报道。

目前关于ｎＣＬＥ在胰腺占位性病变中应用的研究较少，尤其是ＳＰＬ，这可能与探头在ＳＰＬ中无法自如移动有关。

现有研究的样本量均较小，且在很多研究中最终诊断缺乏充足的手术病理学依据。

另外，ｎＣＬＥ在ＰＣＬ中的观察平面平行于囊壁，而常规病理则是观察囊壁的切面结构，不便于寻找对应的特征性结构。

同时，ｎＣＬＥ的图像解释有明显的主观性，目前的内镜专家对图像的了解和操作经验有限，仍需要今后更大样本的研究和更长期的经验积累。

此外，ｎＣＬＥ的进针路径决定了其扫描区域有限，因此无法对占位进行全面观测。

５　小结
ｎＣＬＥ作为一种新型的内镜技术，可实现实时的体内组织学观察，在现有的研究中已经展现出了独特的可行性和优越性，在胰腺占位性病变的鉴别诊断中可弥补以往影像学检查的不足。

未来的研究方向是进一步扩大样本量，以期对更详细的病种提供详实的诊断依据，对并发症有更全面的评估；同时可尝试结合平行于囊壁的病理学检查，以利于在ｎＣＬＥ成像中寻找与病理学对应的特征性结构。

一旦完整的ｎＣＬＥ诊断标准确立后，胰腺占位性病变的诊断与鉴别诊断将走上一个新的台阶。

参　考　文　献
１　ＶａｌｓａｎｇｋａｒＮＰ，Ｍｏｒａｌｅｓ ＯｙａｒｖｉｄｅＶ，ＴｈａｙｅｒＳＰ，ｅｔａｌ．８５１
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国际消化病杂志２０１８年４月第３８卷第２期　ＩｎｔＪＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２５，２０１８，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．２
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（收稿日期：２０１７ １１ ２０）
（本文编辑：周骏）
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