神经外科课件2016

清创缝合 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。 2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤 处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。
头皮裂伤
头皮损伤
清创缝合方法：用灭菌清水冲洗伤口， 彻底清除可见的毛发、泥少及异物等， 双氧水以及碘酒、酒精消毒伤口周围皮 肤，对活跃的出血点可用压迫基钳夹的 方法暂时控制，创缘修剪不可过多，以 免增加缝合时的张力。残存的异物和失 去活力的组织均应清除。术毕缝合帽状 腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将 帽状腱膜下疏松层向周围潜行分离，施 行松解术之后缝合；必要时亦可将裂口 作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利
临床表现
小脑幕切迹疝
颅内压增高的症状 意识改变 瞳孔改变 运动障碍 生命体征紊乱
急性脑疝（五）
枕大孔疝
颅内压增高的症状 颈项强直、疼痛 意识改变较晚，没有瞳孔的改变 呼吸骤停发生较早
处理
颅内压增高的紧急处理用药 病因处理 姑息性手术 -脑室引流术、内外减压术及脑脊液分流术
颅内压增高的原因
颅内容物体积增多 脑组织增大-脑水肿等； 颅内容物增加-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。
颅内占位性病变 颅内血肿； 脑肿瘤； 脑脓肿； 肉芽肿等。
概 述（五）
颅腔变小
狭颅症； 颅底陷入症等。
颅内压增高（一）
颅内压增高
Increased intracranial pressure
温州医科大学附属二院 神经外科 林坚
目的与要求
（一）掌握颅内压增高的机理和病因以及临 床表现。
（二）熟悉颅内压增高的病理、病理生理和 脑疝形成机理及临床表现。
（三）了解颅内压增高和脑疝的治疗原则。
颅内压和颅内压增高的概念 颅内压增高的病因 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的临床表现和急性脑疝 颅内压增高的治疗原则
星形细胞瘤
星形细胞瘤
脑脓肿
脑内血肿
脑挫裂伤 脑内血肿
脑囊虫病
脑积水
脑水肿
脑水肿
概 述（六）
颅内压增高的病理生理
影响颅内压增高的因素
年龄 病变扩张速度
▪ 体积压力关系曲线 病变的部位
500
颅 400
内 300
压
200
(mmH2O)
100
1 2 34 5 67 8
解剖学基础
急性脑疝
急性脑疝
大脑镰下疝
急性脑疝
小脑幕切迹疝
急性脑疝
小脑幕切迹疝后继发脑干出血
急性脑疝
枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝)
急性脑疝
中央型脑疝
急性脑疝
正常
脑疝
中 央 型 脑 疝
急性脑疝（二）
病 因
颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病 颅内肉芽肿
医源性因素
颅内压增高的治疗原则
一般处理: 严密观察生命体征变化 氧气吸入、气管切开 抬高头位30o 注意补液速度
颅内压增高的治疗原则
病因治疗: 占位病变－手术切除 脑积水－分流术 急性脑疝－紧急手术减压、脑室外引流
颅内压增高的治疗原则
降低颅内压治疗: 20％甘露醇 甘油果糖 速尿 乙酰唑胺
颅内压增高的治疗原则
颅内压增高（三）
引起颅内压增高的疾病
颅脑损伤(head injury) 颅内肿瘤(intracranial tumours) 颅内感染(intracranial infection) 脑血管疾病(cerebrovascular diseases) 脑寄生虫病(cerebral parasitic diseases) 颅脑先天性疾病(congenital cranio-cerebral diseases ) 良性颅内压增高(benign increased ICP ) 脑缺氧(cerebral hypoxia )
缝合。一般不放皮下引流条。
第一节 头皮损伤
三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）
多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整 个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅 骨骨折或脑损伤。
第一节 头皮损伤
头皮撕脱伤的处理
处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。
手术方法： ①头皮瓣复位再植
概 述（一）
定义
各种原因导致颅内压持续在2.0kPa以上，称为颅内压 增高(increased intracranial pressure )。
颅内压的形成
l 颅内压(intracranial pressure ICP)：颅腔内脑组织、 脑脊液和血液对颅腔壁的压力。
概 述（二）
颅内压正常值
ICP<0.7kPa 脑脊液分泌增加，吸收减少； ICP>0.7kPa 脑脊液分泌减少，吸收增加。
脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。 颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内
压开始增高； 颅腔内容物体积增大或颅腔容积缩小超过颅腔容积
的 8%～10%，产生严重的颅内压增高。
概 述（四）
多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分 离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨 折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制， 局限于某一颅骨表面。
第二节 头皮损伤
头皮血肿的临床特点
血肿类型 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
临床特点
血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无 波动感
血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显
▪ 脑血流量（CBF）
=[平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）]/脑血管阻
力（CVR）
=
脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）
▪ 正常脑灌注压=9.3～12kPa (70～90mmHg)
▪ 脑血管阻力=0.16～0.33kPa (1.2～2.5mmHg)
概 述（九）
▪ ICP增高CPP<5.3kPa脑血管自动调节失效脑 血流量减少
激素的应用: 效果与副作用 地塞米松 甲基强地松龙
颅内压增高的治疗原则
冬眠疗法和亚低温治疗: 降低脑的新陈代谢，减少脑组织的耗氧量， 防止脑水肿的发生和发展。 血压降低，呼吸道感染，全身生理改变。 局部亚低温，注意时间窗。
颅内压增高的治疗原则
其他治疗: 脑脊液外引流 巴比妥治疗 辅助过度换气
颅脑损伤
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常 伴有颅骨骨折
第二节 头皮损伤
头皮血肿的处理
1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。24－ 28小时后改为热敷以促其吸收。 3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。 4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
第二节 头皮损伤
头皮裂伤的处理
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
一、线形骨折
第三节 颅骨损伤
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高， 一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。
颅内容积增加（ml）
颅内体积/压力关系曲线
（volume-pressure response）
概 述（七）
伴发脑水肿的程度 全身系统疾病引起的继发性脑水肿
▪ 尿毒症 ▪ 肝昏迷 ▪ 毒血症 ▪ 肺部感增高的后果
脑血流量的降低
▪ 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内
急性脑疝（三）
分 类
小脑幕切迹疝或颞叶疝
幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向幕下
枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝
幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内
大脑镰疝或扣带回疝
一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔
急性脑疝（四）
病 理
脑疝脑干继发受压缺血坏死、颅神经麻痹受压、梗阻性脑 积水等
颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致 颅骨结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤； 没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
第三节 颅骨损伤
颅 骨 骨 折 图 示
第三节 颅骨损伤
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
颅内压增高的类型
按病因分
弥漫性颅内压增高 ▪ 弥漫性脑水肿 ▪ 弥漫性脑膜炎 ▪ 交通性脑积水等
局灶性颅内压增高 ▪ 颅内局限性占位性病变
颅内压增高（二）
按病变发展速度分
急性颅内压增高 ▪ 急性颅内出血等
亚急性颅内压增高 ▪ 颅内恶性肿瘤 ▪ 颅内炎症等
慢性颅内压增高 ▪ 良性颅内肿瘤等
②清创后自体植皮 ③晚期创面植皮
第三节
颅骨损伤
颅骨解剖
颅骨损伤
颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分 为颅后窝，颅中窝，颅前窝。
颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。 孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗
隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔 。
第三节 颅骨损伤
颅骨骨折（skull fracture）
头皮各层示意图
第二节 头皮损伤
头皮损伤
头皮损伤分为： 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
第二节 头皮损伤
一、头皮血肿 (scalp hematoma)
头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于 头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜 下血肿、骨膜下血肿。
第二节 头皮损伤
皮下血肿(subcutaneous hematoma) 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易