重症脑卒中与营养治疗培训课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）2识别成人蛋白-热能营养不良的风险。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
氮平衡试验:常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
氨基酸制剂的主要成分及特点
产品名称 含氮量 渗透浓度（mmol/L）
8.5%乐凡命 14g/L 约810 18种平衡氨基酸 11.4%乐凡命 18g/L 约1130 18种平衡氨基酸 绿支安 15.2g/L 18种平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1 安复命15-HBC 9.75g 620 15种氨基酸，高支链氨基酸，碱性氨基酸 安复命14S 12.2g 1100 14种氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇 5.6%肾病氨基酸 6.7g/L 8种EAA 肾必安复方氨基酸 6.8g 9种氨基酸，适用肾功能不全纠正EAA不足 支链氨基酸3AA 3.6g/L 亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸 安平10%复方氨基酸 15.3g 875 含有20种左旋结构氨基酸，肝功能衰竭 力太 3.87g 921 丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu）
*
营养检测的指标
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良 （死亡率明显升高）
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
4、水、电解质的补充： 每日常规所需要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。 5、维生素与微量元素：
重症脑卒中与营养治疗
*
TPN的成份及需要量
近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
产品名称 浓度% 总能量（Kcal/L) pH 渗透浓度（mmol/L）
英脱利匹特 20 2000 6.0-8.5 350 英脱利匹特 30 3000 6.0-9.0 310 力能 20 1950 6.5-8.7 273 力保肪宁 20 1907 6.5-8.5 380 尤文 10 1120 7.5-8.7 308-376
重症脑卒中与营养治疗
*
营养不良与卒中结局
重症脑卒中与营养治疗
营养不良是重症卒中预后不良的独立危险因素。
*
卒中后营养不良的原因
重症脑卒中与营养治疗
*
意识障碍或咽喉肌麻痹 神经功能损伤 严重的卒中时机体处于高分解代谢状态 感染等并发症加重能量消耗 脑干下丘脑功能紊乱 病前存在营养不良
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
TPN的成份及需要量
一个需要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下： 50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（900kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（675kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) Biblioteka 重症脑卒中与营养治疗*
营养支持途径及选择
EN PN
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持
指征:胃肠道功能障碍、胃肠道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情况。 禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰竭、肝性脑病；肾衰严重氮质血症；高血糖未控制。
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
5.其他指标： 血清白蛋白:正常为35-55g/l，前白蛋白，血红蛋白。 转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值为2.6-4.3g/l，小于1.0g/l时预后不良。 三脂酰甘油
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM) 方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如> 1.22为营养不良。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
3、氨基酸/蛋白质： 一般以氨基酸作为PN蛋白质补充来源。 必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1 蛋白质（氨基酸）需要量供给至少1.2-1.5g/Kg.d 高龄及肾功能异常者应参考BUN及Cr的变化。 重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g
重症脑卒中与营养治疗
*
1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 4、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
重症脑卒中与营养治疗
*
能量补充原则
允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在 83.7—104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供给目标。 应激与代谢状态稳定后，能量增加为： 125.5—146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
1、碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。 常用葡萄糖，每日需要量〉100g。 其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。 葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
重症脑卒中与营养治疗
前言
脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。 营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并营养不良后，病人预后不良风险显著提高。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养不良与卒中结局
一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。 FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。
*
营养检测的指标
3.上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定:MAC测量部位与TSF同，正常值男性25.3cm，女性23.2cm。 AMC=MAC-TSF×0.314 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。
重症脑卒中与营养治疗
*
4.肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表)
重症脑卒中与营养治疗
*
过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.
重症脑卒中与营养治疗
*
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加, 美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
2、脂肪乳： 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与 细胞膜磷脂的构成。 成人用量占NPC的40—50%，摄入量可达 1.0- 1.5g/Kg.d TNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注 时应〉12小时。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
2.三头肌皮褶厚度（TSF）:TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
营养支持的目的
重症脑卒中与营养治疗
*
供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的转归和发展。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养支持的原则
重症脑卒中与营养治疗
*
重症患者营养支持应及早开始。 营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用EN治疗。
*
营养检测的指标
体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）2识别成人蛋白-热能营养不良的风险。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
氮平衡试验:常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
氨基酸制剂的主要成分及特点
产品名称 含氮量 渗透浓度（mmol/L）
8.5%乐凡命 14g/L 约810 18种平衡氨基酸 11.4%乐凡命 18g/L 约1130 18种平衡氨基酸 绿支安 15.2g/L 18种平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1 安复命15-HBC 9.75g 620 15种氨基酸，高支链氨基酸，碱性氨基酸 安复命14S 12.2g 1100 14种氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇 5.6%肾病氨基酸 6.7g/L 8种EAA 肾必安复方氨基酸 6.8g 9种氨基酸，适用肾功能不全纠正EAA不足 支链氨基酸3AA 3.6g/L 亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸 安平10%复方氨基酸 15.3g 875 含有20种左旋结构氨基酸，肝功能衰竭 力太 3.87g 921 丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu）
*
营养检测的指标
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良 （死亡率明显升高）
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
4、水、电解质的补充： 每日常规所需要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。 5、维生素与微量元素：
重症脑卒中与营养治疗
*
TPN的成份及需要量
近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
产品名称 浓度% 总能量（Kcal/L) pH 渗透浓度（mmol/L）
英脱利匹特 20 2000 6.0-8.5 350 英脱利匹特 30 3000 6.0-9.0 310 力能 20 1950 6.5-8.7 273 力保肪宁 20 1907 6.5-8.5 380 尤文 10 1120 7.5-8.7 308-376
重症脑卒中与营养治疗
*
营养不良与卒中结局
重症脑卒中与营养治疗
营养不良是重症卒中预后不良的独立危险因素。
*
卒中后营养不良的原因
重症脑卒中与营养治疗
*
意识障碍或咽喉肌麻痹 神经功能损伤 严重的卒中时机体处于高分解代谢状态 感染等并发症加重能量消耗 脑干下丘脑功能紊乱 病前存在营养不良
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
TPN的成份及需要量
一个需要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下： 50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（900kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（675kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) Biblioteka 重症脑卒中与营养治疗*
营养支持途径及选择
EN PN
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持
指征:胃肠道功能障碍、胃肠道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情况。 禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰竭、肝性脑病；肾衰严重氮质血症；高血糖未控制。
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
5.其他指标： 血清白蛋白:正常为35-55g/l，前白蛋白，血红蛋白。 转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值为2.6-4.3g/l，小于1.0g/l时预后不良。 三脂酰甘油
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM) 方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如> 1.22为营养不良。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
3、氨基酸/蛋白质： 一般以氨基酸作为PN蛋白质补充来源。 必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1 蛋白质（氨基酸）需要量供给至少1.2-1.5g/Kg.d 高龄及肾功能异常者应参考BUN及Cr的变化。 重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g
重症脑卒中与营养治疗
*
1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 4、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
重症脑卒中与营养治疗
*
能量补充原则
允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在 83.7—104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供给目标。 应激与代谢状态稳定后，能量增加为： 125.5—146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
1、碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。 常用葡萄糖，每日需要量〉100g。 其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。 葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
重症脑卒中与营养治疗
前言
脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。 营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并营养不良后，病人预后不良风险显著提高。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养不良与卒中结局
一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。 FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。
*
营养检测的指标
3.上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定:MAC测量部位与TSF同，正常值男性25.3cm，女性23.2cm。 AMC=MAC-TSF×0.314 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。
重症脑卒中与营养治疗
*
4.肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表)
重症脑卒中与营养治疗
*
过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.
重症脑卒中与营养治疗
*
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加, 美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。
重症脑卒中与营养治疗
*
PN支持：主要营养素及应用原则：
2、脂肪乳： 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与 细胞膜磷脂的构成。 成人用量占NPC的40—50%，摄入量可达 1.0- 1.5g/Kg.d TNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注 时应〉12小时。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养检测的指标
2.三头肌皮褶厚度（TSF）:TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。
重症脑卒中与营养治疗
重症脑卒中与营养治疗
*
营养支持的目的
重症脑卒中与营养治疗
*
供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的转归和发展。
重症脑卒中与营养治疗
*
营养支持的原则
重症脑卒中与营养治疗
*
重症患者营养支持应及早开始。 营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用EN治疗。