HIS信息管理系统护理病历系统需求调研分析报告模版

密级：
文档编号：
文档名称：《iMedical8.0 HIS信息管理系统护理病历需求调研标准流程》
iMedical8.0 HIS信息管理系统护理病历需求调研标准流程
东华软件股份公司
评 审 记 录 表
评审日期：
序号
版本 部 门 评 审 人
评 审 意 见
1 V1.1 东华软件 张静 初稿
2 V2.1 东华软件
张静 修正完善 3 4 5 6 7 8 9 10
东华项目负责人意见：
本报告为项目的初步需求，后续还可以提出新的需求；之后的项目需求以需求变更单的方式书面提出；
本部分内容和电子病历的实施非常相似，主要工作就是维护护理病历的模板；需求不太好具体化，目前安排一名工程师专门配合护理部门来完成护理病历后期的模板制作的指导工作！希望护理部能够尽快结合医院实际情况与JCI 的要求来提出护理病历模板的制作范围；公司提供其他医院的多套模板供大家制作模板过程中参考！
签字：
版 本： 密 级： 最后修改日期 总页数： 正 文： 附录：
编 制： 校 改：
公司审核： 医院方审核：
业务科室参评人员，见评审记录表
信息中心
东华项目 负责人
医院 主管领导
生效日期：
医院主管领导意见：
批准人：
批准日期：
修改记录表
序号版本修改日期修改内容描述修改人1V1.1 东华软件张静初稿
2V2.1 东华软件张静修正完善
目录
第一部分：护理病历 (5)
1.1 录入病历 (5)
1.2 医嘱带入 (6)
1.3 出入量统计 (8)
1.4 作废记录 (11)
1.5 知识库 (12)
1.6 空白栏 (13)
1.7 诊断关联 (14)
第二部分：差异化需求分析 (16)
第一部分：护理病历
1.1 录入病历
功能模块录入病历
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词无
流程描述描述流程
无
功能说明说明功能
1.新建：新建一条空记录,填入相应的数据
2.保存：保存新建和修改的数据
3.查询：选择开始日期、时间、结束日期、时间,查询此时间段数据
勾中显示作废记录,则显示所有作废过的记录,否则显示有效的护理记录4.打印：预览护理记录,选择要打印的页码范围,打印
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.表格式单子中，诊断是否与医生所下诊断挂钩(待讨论)
2.知识库中，O单元在显示时加标记，方便观察（待讨论）
3. 出入量统计，入量中要求能够通过食物（如馒头）带出入量（待讨论）
4.出入量统计，PDA执行输液类医嘱后，自动将入量插入表格中（待讨论）
5.定时定点自动统计24小时出入量（待讨论）
6.空白栏能更改表头，要求在各个单子表头（非空白栏）能够通过快速手工选择表头内容（待讨论）
1.2 医嘱带入
功能模块入量医嘱带入
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
流程说明介绍本操作的业务流程
无
功能说明说明功能
1.医嘱带入：选择一条护理记录,右键带出医嘱界面,选择要带入的医嘱,确定,自动把医嘱名称
和量带入到护理记录里的入量项目和量的方框中
2.检验检查结果引用：查询出检查检验结果,拷贝到病情措施及处理的方框中
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求
无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.3 出入量统计
功能模块出入量统计
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
流程说明介绍本操作的业务流程
无
功能说明说明功能
1.护理病历配置：配置要统计的出入量的列等信息
2.统计：选择开始时间、结束时间，点击统计,会自动新建一条总入量、总出量、各入量分项和量、各出量分项和量,这条数据不保存,只为插入24小时和小结作依据,效果如下图
3.插入24小时出入量：选择统计好的数据,自动插入一条24小时出入量数据(要求开始时间和结束时间范围是24小时)
4.插入小结：选择统计好的数据,自动插入一条出入量小结数据(开始时间和结束时间范围可以自定义)
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.4 作废记录
功能模块作废记录
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
流程说明流程描述
无
功能说明说明功能
1.作废：选择要作废的护理记录,右键作废,作废后的护理记录可以查询,但不打印
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求
无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.5 知识库
功能模块知识库
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
流程说明介绍本操作的业务流程
无
功能说明说明功能
1.维护知识库：各科室维护各科室的知识库,可以分多个目录,每个目录维护多项,内容中支持日期时间、输入、单选、多选等元素类型
2.科室授权：通过分配权限,维护科室所可以引用的知识库的范围
3.引入知识库：调用知识库,引入需要的模版,修改内容,确定
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.6 空白栏
功能模块空白栏
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
无
功能说明说明功能
1. 空白栏是为了解决在通用模版中有个别差异,可以通过改变表头标题,实现病人住院过程中表头变化的功能。

这个需要先变换表,后填写护理记录
例如：护理记录中如果要记录引流情况,但是该病人是否有引流、有几种引流都是不确定的,就可以通过这种方式实现，当然也可以把引流情况都记录到病情变化及护理措施里，多种方式都可以实现
各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求
无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
1.7 诊断关联
功能模块诊断关联
功能编号
术语说明说明本医院的术语专用名词
无
无
功能说明说明功能
1. 诊断关联是根据病历规范,有医院需要在护理记录中体现诊断,同时诊断变换后要求护理记录换页的功能。

为了达到护士书写护理记录的时候诊断能及时的更新,护理病历有单独的诊断保存功能，可以和医生的诊断一样,也可以是护士的评估,最终是体现在护理记录上的诊断的涵义。

各种单据单据与报表格式
无
信息要求信息的唯一性或者完整性要求
无
规则说明业务规则要求
无
设备情况使用到的设备
无
讨论内容与结果在需求调研时候讨论到的内容与讨论结果
第二部分：差异化需求分析
模块差异化需求备注。