医学减重门诊申请书模板(3篇)

第1篇
尊敬的医生：
您好！
我谨以此申请书，表达我对加入贵院医学减重门诊的强烈意愿，并详细陈述我的个人情况、体重管理需求以及期望通过医学减重门诊获得帮助的迫切心情。

以下是我的详细情况：
一、个人基本信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
籍贯：__________
职业：__________
联系方式：__________
二、体重状况及健康问题
1. 体重状况
- 现体重：__________ kg
- 目标体重：__________ kg
- 体重指数（BMI）：__________
- 腰围：__________ cm
- 胸围：__________ cm
2. 健康问题
- 高血压：__________（如有）
- 高血脂：__________（如有）
- 糖尿病：__________（如有）
- 关节炎：__________（如有）
- 心脏病：__________（如有）
- 其他：__________
3. 体重增加原因
- 饮食习惯：__________
- 运动习惯：__________
- 生活压力：__________
- 其他：__________
三、体重管理尝试及效果
1. 以前尝试过的减重方法
- 饮食控制：__________
- 运动锻炼：__________
- 药物治疗：__________
- 其他：__________
2. 减重效果
- 减重幅度：__________
- 减重持续时间：__________
- 复胖情况：__________
四、加入医学减重门诊的动机
1. 对健康问题的关注
- 我深知体重过重对身体健康带来的危害，特别是对心血管系统、内分泌系统等的影响，希望通过医学减重门诊得到专业的指导和帮助。

2. 提高生活质量
- 体重过重给我带来了诸多不便，如行动不便、社交受限等，我渴望通过减重
恢复健康，提高生活质量。

3. 改善心理状态
- 体重过重给我带来了自卑、焦虑等心理问题，我希望通过减重改善心理状态，增强自信心。

4. 专业指导需求
- 我了解到医学减重门诊能够提供专业的饮食、运动、心理等方面的指导，这
让我更加坚定加入的决心。

五、期望通过医学减重门诊获得的支持
1. 饮食指导
- 我期望得到专业营养师的饮食指导，帮助我制定合理的饮食计划，养成良好
的饮食习惯。

2. 运动指导
- 我期望得到专业运动教练的运动指导，帮助我制定适合自己的运动方案，提
高运动效果。

3. 心理支持
- 我期望得到心理咨询师的心理支持，帮助我解决减重过程中遇到的心理问题，保持积极的心态。

4. 定期检查
- 我期望在减重过程中定期进行身体检查，及时了解体重变化及健康状况，确
保减重安全。

六、承诺及声明
1. 我承诺在医学减重门诊期间，严格遵守医生的建议，积极配合治疗。

2. 我承诺如实提供个人信息，如有隐瞒或虚构，愿承担相应责任。

3. 我承诺在减重过程中，保持良好的生活习惯，积极参与运动，努力实现减重目标。

感谢您在百忙之中阅读我的申请书，期待您的回复。

如有需要，我愿意提供进一步的信息或进行面谈。

此致
敬礼！
申请人：__________
申请日期：__________
附件：
1. 个人健康档案
2. 以前尝试过的减重方法及效果记录
3. 其他相关证明材料
第2篇
尊敬的医学减重门诊医生：
您好！
我叫[您的姓名]，性别[男/女]，年龄[您的年龄]，身份证号码[您的身份证号码]。

我因体重超标，严重影响了我日常生活和工作，特向贵门诊申请医学减重服务。

以下是我的详细情况，恳请医生给予评估和指导。

一、个人基本信息
1. 姓名：[您的姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[您的年龄]
4. 身高：[您的身高]cm
5. 体重：[您的体重]kg
6. 身份证号码：[您的身份证号码]
7. 联系电话：[您的联系电话]
8. 家庭住址：[您的家庭住址]
二、体重超标原因分析
1. 饮食习惯：我平时饮食较为油腻，喜好高热量、高脂肪、高糖分的食物，缺乏蔬菜水果摄入。

2. 生活作息：作息不规律，熬夜现象严重，缺乏运动。

3. 工作压力：工作繁忙，长时间久坐，缺乏锻炼。

4. 遗传因素：家族中有多位体重超标的成员。

三、体重超标带来的影响
1. 生理影响：体重超标导致我患有高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，严重影响了我的身体健康。

2. 心理影响：我因为体重问题，心理压力较大，自信心不足，容易产生焦虑、抑郁等情绪。

3. 生活影响：体重超标导致我行动不便，生活质量下降，严重影响了我正常的工作和生活。

四、减重目标
1. 3个月内减重10公斤，达到正常体重范围。

2. 长期保持健康的生活方式，预防体重反弹。

五、减重计划
1. 饮食调整：遵循医生指导，制定合理的饮食计划，增加蔬菜水果摄入，减少油腻食物摄入。

2. 运动锻炼：在医生的建议下，制定适合自己的运动方案，坚持锻炼，提高身体素质。

3. 心理调适：通过心理咨询，缓解心理压力，提高自信心。

六、承诺事项
1. 我承诺在减重过程中，严格遵守医生的建议，积极配合治疗。

2. 我承诺在日常生活中，养成良好的生活习惯，保持良好的作息时间。

3. 我承诺在减重过程中，如实向医生反馈自己的身体状况，及时调整治疗方案。

七、其他事项
1. 我已阅读并同意《医学减重门诊服务协议》。

2. 我已了解医学减重治疗的风险和注意事项，愿意承担相应的风险。

请您在收到本申请书后，尽快给予评估，如有需要，请告知我进行相关检查。

期待您的回复，谢谢
第3篇
尊敬的医学减重门诊负责人：
您好！
我谨以此申请书申请贵院医学减重门诊的服务。

鉴于我目前体重状况对健康产生严重影响，希望通过贵院的专业指导和治疗，实现健康减重的目标。

以下是我详细的个人情况说明及申请理由，敬请审阅。

一、个人基本信息
姓名：________
性别：________
年龄：________
职业：________
联系电话：________
家庭住址：________
二、体重状况及健康问题
1. 体重状况：
我目前的体重为________公斤，BMI指数为________，根据世界卫生组织（WHO）的标准，我属于________（超重/肥胖）范畴。

2. 健康问题：
（1）高血压：________
（2）高血脂：________
（3）糖尿病：________
（4）睡眠呼吸暂停综合征：________
（5）关节疼痛：________
（6）心理问题：________
（7）其他：________
三、申请理由
1. 健康因素：
我深知体重对健康的危害，尤其是我目前所面临的高血压、高血脂等慢性疾病，都与肥胖密切相关。

为了改善健康状况，降低疾病风险，我决定申请医学减重门诊的服务。

2. 生活质量：
过重的体重让我在日常生活中感到诸多不便，如活动受限、心理压力增大等。

通过减重，我希望能够提高生活质量，恢复正常的生活状态。

3. 专业指导：
我了解到贵院医学减重门诊拥有一支专业的医疗团队，具备丰富的减重经验。

我相信在贵院的治疗下，我能够得到科学、有效的减重指导。

4. 长期关注：
我希望在减重过程中，贵院能够对我进行长期关注，帮助我养成良好的饮食习
惯和运动习惯，确保减重成果的持续性。

四、治疗意愿
1. 我已充分了解医学减重门诊的治疗方案，并愿意按照医生的建议进行减重治疗。

2. 我将积极配合医生的治疗，按时参加门诊复查，遵循医嘱调整饮食和运动。

3. 我承诺在治疗期间，不擅自更改治疗方案，不服用任何未经医生允许的减肥药物。

五、费用问题
1. 我已充分了解医学减重门诊的费用情况，并愿意承担相应的治疗费用。

2. 如在治疗过程中出现特殊情况，我愿意与医生沟通，寻求合理的解决方案。

六、总结
鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的医学减重门诊申请。

我深知减重之路充满挑战，但我相信在贵院的专业指导下，我一定能够战胜肥胖，重拾健康。

感谢您在百忙之中审阅我的申请书，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：________
申请日期：________
附件：
1. 个人体检报告
2. 相关疾病诊断证明
3. 既往治疗记录
4. 个人生活照（1张）
注：以上模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。