临床药师参与1例高血压患者冠心病一级预防的体会

临床药师参与1例高血压患者冠心病一级预防的体会
杨　贤，王文晓，严思敏，葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京 210008）
[摘要]　1例58岁男性患者，因“发作性头晕半年，加重伴乏力1周”入院，入院诊断为高血压（2级，高危）、高尿酸血症。

患者住院期间，临床药师积极参与到冠心病一级预防的流程当中，对患者进行风险评估提示属于心血管疾病中危人群，有使用药物进行一级预防的指征。

临床药师建议停用氟伐他汀，加用阿司匹林，同时降压药物调整为氯沙坦联合氨氯地平，控制血压的同时还能起到降低尿酸的作用。

药师建议被部分采纳。

出院前患者症状缓解，血压、尿酸水平恢复正常。

[关键词]　临床药师；冠心病；一级预防；药学监护
[中图分类号]　R969.4 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2018)04 – 0215 – 04 Experience of clinical pharmacists on participating in primary prevention of coronary heart disease for a patient with high blood pressure
YANG Xian, WANG Wen-xiao, YAN Si-min, GE Wei-hong(Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)
[ABSTRACT]　One 58-year-old male patient was hospitalized because of paroxysmal dizziness that had persisted for half a year and aggravated 1 week ago with weak. He was diagnosed with hypertension (grade 2, high-risk) and hyperuricemia. Clinical pharmacists actively participated in the process of primary prevention of coronary heart disease. The patient was classified as moderate risk group of cardiovascular disease after risk evaluation and needed use of medication for primary prevention of cardiovascular disease. Clinical pharmacists recommended stopping fluvastatin and adding aspirin. Nifedipine GITS was adjusted to losartan combined with amlodipine for lowering blood pressure and uric acid. Some suggestions were accepted by doctors. Before discharged from hospital, the patient's condition was improved, blood pressure and uric acid levels returned to normal.
[KEY WORDS]　Clinical pharmacist; Coronary heart disease; Primary prevention; Pharmaceutical care
心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生时控制或减少危险因素，预防心血管事件。

以冠心病为代表的动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），是心血管疾病致残致死的主要原因[1]。

合理的一级预防，能够降低致残率和死亡率[2]。

但是在医疗实践过程中，患者往往出现了明显症状才会就诊，医护人员也更加重视疾病的治疗，而忽视危险因素的控制。

如何正确评估患者发生冠心病的风险，是否需要进行一级预防，药物的选择有无依据，这些都是临床药师可以开展工作的切入点。

笔者通过参与1例高血压患者冠心病一级预防的整个流程，优化治疗方案，促进了合理用药。

1　病例概况
患者，男性，58岁，身高168 cm，体质量78 kg。

因“发作性头晕半年，加重伴乏力1周”入院。

患者半年前无明显诱因出现头晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无端坐呼吸，持续约半小时左右，休息后缓解，患者诉当时测血压偏高，具体数值不详。

患者随即就诊于外院，予口服硝苯地平控释片、呋塞米等药物，患者头晕症状逐渐消失。

后患者规律服用硝苯地平控释片，平时监测血压在120 ~ 140/75 ~ 85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），无明显不适。

1周前患者无明显诱因再次出现头晕，伴乏力，症状间断发作，自服硝苯地平控释片后效果欠佳，今为求进一步诊治入院。

既往史：既往高尿酸血症病史3年，未用药治疗。

否认糖尿病等其他慢性病病史。

否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；对“青霉素”过敏。

有间断吸烟史30余年，约每周20根。

否认饮酒史。

入院查体：T 36.4℃，P 78次·m i n-1，R17次·min-1，BP 166/112 mm Hg。

双肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

[通信作者]　葛卫红，女，主任药师，主要从事临床药学工
作。

E-mail：6221230@
[作者简介]　杨贤，男，主管药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：yangxian-gp4@
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双下肢无水肿。

辅助检查：丙氨酸氨基转移酶（AL T）15.9 IU·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）19.0 U·L-1。

血肌酐59.1 μmol·L-1，血尿酸433.3 μmol·L-1，血钾 4.02 mmol·L-1。

双肾血流超声：双肾血流未见明显异常。

心脏彩超示：LVEF：63%，左室舒张功能减低。

家族史：父亲体健，母亲有“高血压、冠心病”病史多年，兄弟姐妹3人，其弟弟有“高血压”病史，否认其它家族性、遗传性病史。

入院诊断：1）高血压（2级，高危）；2）高尿酸血症。

2　主要治疗经过
入院第一天患者继用硝苯地平控释片30 mg，qd控制血压。

动态血压示：24 h平均血压164/108 mm Hg；白天平均血压169/112 mm Hg；夜间平均血压147/94 mm Hg。

24 h平均心率72次·min-1，白昼平均心率74次·min-1，夜间平均心率66次·min-1。

结合患者尿酸水平过高，临床药师建议降压方案调整为氯沙坦钾片100 mg，qd，同时将硝苯地平控释片更换为苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd。

医生接受提议。

入院第三天查血脂水平：总胆固醇（TC）3.9 mmol·L-1，甘油三酯（TG）1.02 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol·L-1。

颈动脉超声提示：双侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成。

医生加用氟伐他汀钠缓释片80 mq，qd，药师评估患者ASCVD发病风险后，认为患者LDL-C水平达标，建议停用。

医生则考虑患者颈动脉已经出现粥样硬化表现，因此继续服用氟伐他汀钠缓释片抗动脉硬化。

心血管疾病一级预防方面，药师认为患者有使用阿司匹林进行一级预防的指征。

医生考虑阿司匹林在心血管疾病中低危人群中一级预防的获益不明确，故未加用。

患者入院第七天复测血压137/85 mm Hg，血尿酸406.1 μmol·L-1，血脂LDL-C 2.2 mmol·L-1，予出院。

住院期间患血压水平控制尚可，血压控制平稳，未再出现头晕、心慌等症状，未出现药品不良反应。

3　临床药学监护
临床药师作为医疗团队的成员之一，有责任和义务参与到患者冠心病的一级预防当中，最大程度上减少心脑血管事件的发生。

3.1　患者发生冠心病的风险评估
在制定个体化的治疗策略之前，对患者进行总体风险评估和危险分层是非常重要的。

因为人群发生冠心病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。

危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度[3]。

患者入院后，临床药师仔细询问既往史及现病史，并参考最新的评估量表进行风险评估[4]。

该患者为中年男性，58岁，计算BMI为27.6，尚不属于肥胖人群。

既往无ASCVD、糖尿病病史，但是有高尿酸血症病史3年。

家族史方面，患者母亲很早就有冠心病及高血压（具体年份不详）。

有间断吸烟史30余年，约每周20根。

此次入院高血压诊断明确。

血脂方面TC为3.9 mmol·L-1，LDL-C为2.1 mmol·L-1，HDL-C为1.30 mmol·L-1，血脂水平较低。

临床药师计算患者未来10年间冠心病总体发病危险为中危（5% ~ 9%）。

3.2　患者进行冠心病一级预防的药物选择
3.2.1　阿司匹林的应用指征评估　临床药师查阅文献，尝试从循证医学的角度分析患者是否有使用阿司匹林的指征。

事实上，阿司匹林用于ASCVD的一级预防一直存在较大争议，尤其对于10年ASCVD风险< 10%的中低危人群[5]。

有荟萃分析显示，10年ASCVD风险< 5.1%的患者，使用阿司匹林对卒中风险的影响不显著；全因死亡率、冠心病死亡率和卒中死亡率也没有显著下降。

反而消化道大出血发生率增加明显[6]。

欧美指南也推荐10年ASCVD风险> 10%考虑使用阿司匹林一级预防[7-8]。

该患者10年间ASCVD总体发病危险为中危（5% ~ 9%），尚不属于高危人群。

但临床药师注意到该患者有其独特的病史特点，首先烟龄长，烟瘾大，间短吸烟30余年，平均每周20根；其次，直系亲属，也就是患者的母亲很可能出现了早发的冠心病；第三，患者还合并有高尿酸血症，是心脑血管疾病的又一个独立危险因素；最后，患者年龄58岁，预期寿命还很长，对生活质量的要求也很高，有一级预防的价值。

临床药师将自己的观点与医生沟通，医生认为阿司匹林在一级预防中的获益并不明确，且增加胃肠道出血、颅内出血风险，未接受加药的建议。

3.2.2　他汀类的应用指征评估及监护　百年“胆固醇理论”认为在一定范围内，只要降低胆固醇，就能降低ASCVD事件的风险[9]。

其中LDL-C应该作为主要干预靶点。

而是否加用他汀类药物则应该综合患者的危险分层、基线血脂水平和LDL-C目标值。

参考国内最新公布的血脂指南[4]，该患者属于中危人群，目标LDL-C水平应< 3.4 mmol·L-1，入院查LDL-C 2.5mmol·L-1，患者已经达标。

因而临床药师建议可以停用氟伐他汀钠缓释片。

医生则认为虽然血脂水平达标，但超声结果为双侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成，提示冠状动脉发生动脉粥样硬化可能性
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大。

他汀类药物在降低胆固醇水平的同时，还具有抗炎、抗氧化应激、稳定甚至逆转斑块等降脂之外的作用，这些作用机制可能有助于减缓动脉粥样硬化的进展[10]。

而且该患者肝、肾功能良好，无使用他汀的禁忌症。

临床药师接受了医生的观点。

故患者继续使用氟伐他汀钠缓释片80 mg·d-1。

使用他汀类药物期间，临床药师对患者进行药学监护：1）虽然该患者LDL-C用药前已经达标，但仍需关注血脂水平变化，以评价药物治疗的有效性，一般来说氟伐他汀80 mg，qd可降低LDL-C水平25% ~ 50%；2）注意复查患者的肝功能，如果ALT或AST升高超过正常值上限3倍，需及时停药；3）注意监测肌酸激酶水平，如肌酸激酶升高超过正常值上限5倍，或CK正常但出现肌无力或肌痛，都提示他汀可能诱发了肌损伤，应考虑停药；4）氟伐他汀经CYP2C9代谢，相互作用相对较少，但仍需重视和秋水仙碱、氟康唑、苯妥英、利福平等的相互作用可能性。

3.2.3　降压药物的优化及监护　高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115 mm Hg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系，且为独立危险因素。

控制好该患者的血压十分必要。

患者既往无ASCVD、糖尿病以及肾脏病病史，血压控制目标在140/90 mm Hg以下即可。

患者虽然平素规律服用硝苯地平控释片，但入院动态血压示：24 h平均血压164/108 mm Hg，血压控制不达标。

参考国内高血压指南，血压超过160/100 mm Hg即需要联合用药[11]。

临床药师注意到患者合并有高尿酸血症，属于代谢相关性高血压。

对于该类人群指南主要推荐ACEI或ARB，也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂[12]。

临床药师建议选择氯沙坦联合氨氯地平的降压方案，因两种药物在降压的同时均有不同程度的降尿酸作用[13]。

医生接受了临床药师的建议，将降压方案更改为了氯沙坦钾片50 mg·d-1联合苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。

使用降压药物期间，临床药师对患者进行药学监护：1）关注患者血压水平，是否逐步下降到目标值140/90 mm Hg以下。

2）注意复查患者的肾功能，ARB使用最初血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅低于30%正常；升幅超过30% ~ 50%可能提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。

3）还需要监测电解质，特别是血钾水平。

ARB抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高。

若轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol·L-1）可继续治疗但应加强监测。

当血钾> 6.0 mmol·L-1时，需停药。

4）患者降压药物由一片增加至两片，服用依从性可能会受影响，药师对患者进行用药宣教，强调血压的高低与症状的轻重不一定有关系，血压波动对靶器官危害性很大，嘱其避免在症状消失或血压降低就自行停药，以期提高依从性[14]。

3.2.4　降尿酸治疗的监护　高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，控制尿酸水平可有效防治与其相关的心血管疾病，降低心血管事件发生率。

患者查血尿酸水平433.3 μmol·L-1，轻度升高，降压药物氯沙坦钾片及苯磺酸氨氯地平片有降低血尿酸的作用。

此外临床药师更关注患者生活方式的改善，嘱其以低嘌呤饮食为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。

鼓励患者多食用新鲜蔬菜。

患者心肾功能正常，可每日增加饮水量，有利于尿酸的排泄。

吸烟或被动吸烟会增加痛风的发病风险，出院后应当戒烟、避免被动吸烟。

3.3　患者的转归
患者住院期间，症状逐渐好转，头晕、乏力未再发，意识清醒，未出现胸闷、气短、恶心、呕吐等表现。

血压方面，收缩压及舒张压水平逐渐达标，血尿酸水平降至正常。

治疗过程中，未出现药品不良反应。

患者病情平稳，治疗7 d后出院。

出院前复测血压135/86 mm Hg，血肌酐63.8 μmol·L-1，血尿酸406.1 μmol·L-1，血钾 3.94 mmol·L-1，血脂LDL-C 2.2 mmol·L-1。

4　小结
ASCVD及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁健康的头号敌人，我国冠心病现患人数1100万，在疾病谱中占有举足轻重的地位[1-2]。

对于合并有危险因素的成年人是否应该进行冠心病的一级预防，选择哪一种药物，这些看似简单基本的问题其实并没有一致性的答案。

国内外指南由于纳入研究的标准不同，给出的建议往往并不统一，给临床实践带来了很多的困扰[4-8,15-16]。

而临床药师完全可以积极参与其中，借助自己的业务知识，和医护人员及患者积极沟通，使得冠心病的一级预防更加规范、合理。

本例患者虽然临床症状不严重，主诉仅有头晕、乏力等表现，但是合并有诸多危险因素，包括高血压、高尿酸血症、吸烟以及冠心病家族史，因此在降压、控制尿酸水平的同时，确实应该考虑到冠心病的一级预防。

最新的中国血脂指南采用的风险预测模型结合了中国实际情况[4]，考虑了南北方地区差异、城乡差别、腰围、冠心病家族史以及年龄和各危险因
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素的交互作用等，其对中国人群预测的准确性优于国外模型，被推荐使用。

另一点值得注意的是，心血管药物往往具有多效性[17]，本例患者颈动脉斑块形成，使用他汀类和钙拮抗剂有利于延缓斑块的进展，而缬沙坦则可以在降压的同时控制尿酸水平。

总之，预防冠心病的所有措施对所有ASCVD均有效，将心血管疾病遏制在源头，扭转以往只重治疗，不重预防的错误观念，应该是每一位卫生工作者包括临床药师的责任与义务。

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（收稿日期：2018-03-19　修回日期：2018-07-08）
临床药师园地栏目介绍
为了更好地积累与借鉴药师参与临床药物治疗经验，我刊特设临床药师园地栏目。

主要刊载内容：1）各科临床用药的典型病例讨论；2）合并多种疾病的患者，特别是存在肝肾功能不全的患者；妊娠、婴幼儿、器官移植等特殊人群的用药选择；3）疑难重症病例、死亡病例讨论；4）抗菌药物的合理选择相关病例；5）在临床实践过程中遇到的具有借鉴意义的典型病例。

文章应包括患者主要病情概况、药物治疗过程、治疗的结论和评估、临床药师的药学监护点等内容。

全文4000 ~ 5000字左右，药学监护点3 ~ 5个，且具有一定的代表性或借鉴意义，分析及讨论应有深度。

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