（四）桂枝芍药知母汤——强直性脊柱炎，腰间盘突出

（四）桂枝芍药知母汤——强直性脊柱炎，腰间盘突出
12强直性脊柱炎——闫云科医案*
林某，男，31岁。

2007年2月1日初诊。

腰髋疼痛二年余，一般不剧，故未寻医。

仅久走显痛、痛时买布络芬片服之。

近两月腰脊强痛，寅卯时必然痛醒，一二时强痛始缓。

低头、弯腰痛剧，活动不利。

畏寒肢冷，遇寒益痛。

胃纳可，口干苦，思饮、欲冷，大便日一行。

望其腰背肤色如常，脊不驼。

舌边尖红，苔白腻。

按摸腰脊，不痛、不肿。

诊其脉，沉弦细。

因其兄亦病强脊，遂令作相关检查：X 线摄片显示骶髂关节改变：人类白细胞抗原试验：（+）。

腰髋疼痛二年，风寒湿邪久羁，沉伏筋骨，邪漫太阳。

口干口苦，思饮思冷者，为邪已化热，治当风、寒、湿、热并祛，待邪去大半，再补益肝肾。

拟：桂枝12g白芍10g知母10g麻黄6克白术15克防风10g附子10g甘草6g生姜10片
二诊：上方服过十剂，强痛明显减轻，可睡至辰。

低头、弯腰仍痛，嘱守方续服。

2008年元月31日，彼从成都回琼，云上方约服三十余剂，疼痛完全消失，遂停药。

令做人类白细胞抗原试验，仍呈阳性。

为防复发，嘱制丸药，长期服之。

熟地240g山药120g山萸肉120g茯苓100g白术120g桂枝100g附子100g当归150g白芍100g共研细末，炼蜜为丸，丸重10g，早晚各一丸。

《经方躬行录》
论：布络芬，就是止痛药。

布络芬，是2022年最热的药
脉沉弦细，阴盛内寒，本气之虚也。

沉为太阴不升，弦为厥阴木陷，细为少阴不足也。

13强直性脊柱炎——焦树德医案
葛某，男，26岁，2001年12月19日初诊。

主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。

病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵，在当地医院查ESR60mm/h，CRP911mg/d1，抗“O”正常，HLA-B27（+），骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改
变。

予以柳氮磺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。

1月前，因天气转寒，外感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。

临床诊断：腰痹（肾虚督寒证）。

治法：补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。

处方以桂枝芍药知母汤加减：桂枝12g，赤、白芍各12g，知母15g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角（镑）6g，制附片12g，羌、独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草36g。

二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。

处方：桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，鹿角（镑）9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌、独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。

三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。

效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。

四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2~3次，温开水送服，以巩固治疗。

《经方验案评析》
论：强直属里虚内寒，没有外感表证，麻黄可以不用。

温补肾气，是培元固本。

肾气，十二经之根本。

营卫循行，必有“原”之气。

组方的大体原则，就是扶阳，通经，活血行瘀。

皆是行营卫，而不断泄，使筋骨得养，阳气得散，温煦周身，使不伤寒。

14腰间盘突出——王付医案
郝某某，女，39岁。

主诉：5年前突然感到腰部疼痛,大约1个月之后,疼痛逐渐加重,即在当地医院诊治,经检查确诊为“腰椎间盘突出”,
多次更医,均未取得明显治疗效果。

刻诊：腰部沉重疼痛,行走困难,遇寒冷天气则加重,心烦急躁,口干欲饮水,时有汗出及手心发热,舌质红、苔薄略黄，脉沉略紧。

中医辨证：阳虚热郁痹证。

治疗原则：温阳通经,散寒除痹,兼清郁热。

治疗方剂：桂枝芍药知母汤加味。

桂枝12g,白芍9g,炙甘草6g,麻黄6g,生姜15 g,白术15 g,知母12 g,防风12 g,附子10g,乳香9g,没药9g,当归12g,生地黄12g。

6剂,水煎煮,水煎2 次,合并分2 次服。

二诊：诸症均有明显减轻,又以前方6剂继服。

三诊：疼痛等症基本消失,以前方加杜仲12g,6剂继服,之后复以前方因病证加减治疗累计服用50余剂,诸症悉除。

后又改汤剂为丸剂,每次9g,每日2次,以巩固治疗效果。

《王付经方医案》
论：脉沉略紧，此是里虚内寒也。

此腰突脉沉，可以引用肾主骨之理论。

无外寒，麻黄可以不用。

寒冷天气则加重，此为典型的虚寒证。

表为经阳，根于里阴，表里一气。

遇寒则经阳之虚，而里阴反盛，故必加附子，以扶阳而温经，以祛湿寒也。