消化道穿孔合并感染性休克患者的护理查房

• 特殊监测： 1.中心静脉压(CVP):5-12cmH20，CVP的高低很好的显示当CVP<5cmHzO时提示血容量不足， 当CVP>15cmH20时提示 心功能不全，V血管过度收缩，肺循环阻力增高，当CVP>20cmHz0 时则说明存在充血性心衰。
2、心排出量(CO)和心指数(CI)，CO正常值为4-6L/min，CI正常值为2.5-3.5L/(min/m²) 3、动脉血酸测定:1-1.5mmol/L，无氧代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。动脉血乳酸浓度是反映组织缺 氧的高度敏感指标之一。
六.休克病人（尿量、BP）
休克：机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致 组织血
液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。休 克主要
分为低血容量性休克（包括失血性休克、失液性休克）、感染性休克 、心源
性休克、神经源性休克、过敏性休克。
六.休克病人（尿量、BP） 一般观察： 1、精神状态：反映脑灌流和全身循环血量的反应（休克前期病
病人血糖：8—25.5mmol/l，血糖高时与胰岛素控制血糖
病人监测腹压：19cm水柱
消化道穿孔的定义
指消化道由于不同诱 因导致内容物外溢至腹膜 腔而引起化学性腹膜炎。 （消化道穿孔了，胃液、 食物等东西漏出来了，导 致腹腔内的感染，不及时 处理，引发感染性休克等 一系列的症状。）
病因
1.由长期慢性溃疡引发的穿 孔,多发生在十二指肠的球部 。
血糖过高
血糖低
• 什么是腹压？
9.腹压的监测
• 腹压是腹部的压力的简称。腹压可由肌肉收缩时产生，主要是 由腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增高， 如用力、咳嗽等均会增加
腹压，一般腹压增高的话人的感觉主要是腹胀。正常人为：0~1
2cm水柱。
• 为什么要关注腹压？
• 各种原因引起腹腔内容物体积短时间增加→腹内压(IAP)升高→ 导致腹内高压(IAH)→腹腔间隔室综合征(ACS)→高度腹胀→ 心
2.不规律饮食，饱餐、酗酒 进食刺激性食物或粗糙的饮 食时。
3.服用某些药物:如利血平, 激素等。
4.外伤
观察与护理
一.生命征的监测（T 、P、 R、 BP） 病人是一个感染性休克的病人，体温过高辅助判断 病人的感染感染情况。体温过低，配合心率，血压 等，有利于我们判断出一个病人休克状态，便于我 们对休克病人的监测。
人烦躁不安，休克后期变轻淡漠）
2、皮肤温度、色泽：反映体表流（病人出现四肢湿冷，花斑 等现象）
3、血压（动态）：稳定的Bp在休克治疗中很重要，血压低是提 示我们监测休克最简单的一个指标，血压<90/60mmHg，脉压 差<20mmHg就提示了我们病人存在了一个休克的危险。
4、尿量：反应肾灌流量的指标。当尿量>30ml/h时表示休克已 纠正。（少尿/无尿）
8.BS的监测：病人是一个患有糖尿病的病史的病人。维持病人的 血糖在一定正常的范围，对病人的健康恢复具有重要的意义。病 人患有糖尿病，再加上感染性休克的刺激会很容易形成应激性高 血糖。糖是一种能量，病人需要细菌也同样需要。所以过高的血 糖同时会引起细菌的繁殖，增加病人感染的几率以及严重程度； 同时也不利于伤口的愈合。所以运用胰岛素泵来控制血糖，是我 们科室常见的一种方法。糖尿病的病人血糖时高时低，再加上病 人胃肠道穿孔，处于一个禁食的状态，所以应用胰岛素泵的同时， 我们要两个小时监测一次血糖；如果胰岛素泵应用的量比较大时， 我们可以减少到一个小时或者半个小时去监测一次。
四.压疮的预防（按时翻身，保持干净干爽干燥， 搬动时减少摩擦力等）
五.管道的护理(胃管-在消化道疾病中尤为重要、气管插管-VAP、 深静脉、有创动脉、引流管、尿管等)—共同预防：1.妥善固定好 管道，做好标识；2.预防非计划拔管
胃管：在消化道疾病中起着重要的作用（1）胃管能把胃内容物 引出，减少胃内容物的继续漏出；减少胃内容物刺激引起胃酸、 胃内酶的产生对漏出口的二次伤害；（2）吸出胃内的气体，及 伤口分泌液；（3）辅助判断胃部出血情况等
气管插管：（1）保持气道的通畅，确保气管插管肺内。（2） 足够的镇痛镇静，保持呼吸的顺畅，配合呼吸机治疗；（3） 预防VAP：及时吸痰；观察刻度；保持气囊在有效地压力；及 时倾倒冷凝水；床头摇高30°；定期监测痰培养，应用抗生素； 尽早拔除气管插管等
深静脉、有创动脉血压置管，既是补液的通道，也是监测病人 的休克的一个重要来源：（1）注意观察管道的通常程度，维 持压力传感器的压力，预防压力袋内生理盐水流空，造成空气 栓塞；（2）交接班时注意观察导管的位置，导管的刻度，严 禁将脱出导管送回血管内，应立即报告医生是否继续使用；回 抽导管内血液，对于堵塞或者抽不出回血的导管及时报告医生， 预防导管内微血栓形成导致对人体的损害；
尿管：尿量是显示休克病人休克的严重程度以及休克恢复状况的 一个指标。所以尿管通畅现在尤为重要。休克病人本来就尿少， 所以病人的尿液比较浓缩，容易产生很沉渣，容易堵塞尿管。所 以我们在观测病人尿液的同时要观察尿液的量，性质，颜色。如 果发现尿液比较浑浊，应报告医生，是否应用碳酸氢钠进行膀胱 冲洗，保证尿管的通畅。同时，按时给病人做会阴冲洗，减少尿 路感染的几率，如需更换尿管时，要严格遵守无菌操作。定期尿 常规的培养，必要时应用抗生素，对症治疗。
（3）更换血管活性药物时应提前配好相应的血管活性药，关闭 相应的三通管再进行更换，（当检测带有血管活性药物的导管时，
先回抽血液，然后再把血液正压推回去），避免血管活性药通过 导管快速进入血液内，引起血压的波动；（4）按时更换导管的 辅料（必要时随脏随换），严格按照无菌操作，注意观察导管穿
刺口有无红肿、脓液渗出等，若有应报告医生，及时拔除导管， 留取导管标本送去做培养。（5）我们的CVP监测、有创血压监测 都是一个持续的监测，所以病人体位改变时，应重新调试0点， 传感器的高度应平左心室水；常规每班调定0点，对监测数据波 形有意义时，随时调零；在调整测压零点。等操作过程中，严防
三.意识的观察
意识的观察，除了我们在使用镇静镇痛药时候，辅助判断病人的镇静深度
外。在降低使用或停用镇痛镇静药的时候，意识的观察，对于这个病人也同样 重要。首先，我们要知道哪些因素会可能引起这个病人意识的改变。镇痛镇静 药的使用会引起致幻效果，在使用的过程中，我们要注意致幻副作用大小，约 束好病人预防非计划性拔管，同时保护病人的安全，预防病人坠床自伤等；病 人是一个感染性休克病人，在休克前期，病人会显得躁动不安现象，到后期时 病人会显得表情淡漠，四肢湿冷；病人是一个糖尿病病人，血糖过高，我们应 用胰岛素控制血糖，同时病人也是一个禁食的病人，所以我们要时刻注意着血 糖的高低，避免血糖的波动对意识产生影响；腹压过高引起腹腔间隔是综合征， 引起脑水肿，导致病人出现嗜睡，甚至昏迷等现象。所以，我们在观察这个病 人的时候，如果病人突然出现意识改变，我们要尽快根据病人的综合情况，包 括病人的体温，脉搏，呼吸，血压，血糖，镇痛镇静药的使用量，分析排除， 找出病人一时改变的原因，即使应对处理。
气体进入动脉。观察并记录动脉置管远端肢体供血及皮温状况； 监护仪波形显示异常时及时查找原因并处理。
腹腔引流管的护理：（1）评估腹部体征；（2）观察引流是否通
畅，引流的颜色、性质和量，如果发现病人引流液颜色性质量突 然变化，报告医生，准确记录24小时引流量。（3）观察伤口敷 料处有无渗血渗液；（4）引流袋位置必须低于切口平面，抬高 时必须夹闭引流管。（5）定时挤压引流管保持引流管通畅，防 止引流管打折扭曲受压。--挤压的方向由伤口近端往远端方向挤 压。（6）定时更换引流袋，及时倾倒引流液。
二.镇痛、镇静的观察
病人消化道穿孔，加上身上留有较多的管路。适当的镇痛镇
静，能更好地帮助病人的治疗与恢复。镇痛镇静的观察，我们可 以简单概括成病人能够叫不叫的醒、能不能自己动、表情痛不痛 苦、还有呼吸机配不配合。通常我们交接班的时候都会在床边轻 拍病人，呼喊病人的名字，从而判断病人的意识或者是病人镇静 深度；同时观察病人有没有皱眉现象，从而反映镇痛药对病人的 效果；同时关注呼吸机有没有提示人机对抗，呼吸急促等现象， 从而知道病人与呼吸机的是否协调。病人身上较多管路，适当的 镇静，适当的约束，使用镇痛药，降低病人的不适感，能够更好 的帮助病人配合呼吸机的治疗，降低身上管路非计划性拔管的风 险。
消化道穿孔合并感染性休克 病人的护理
病例介绍
• 姓名：XXX • 性别：男 • 年龄：XX岁 • 床号：XX床 • 诊断：1、感染性休克；2、消化道穿孔并弥漫
性腹膜炎；3、重症腹腔感染 • 病史：糖尿病
病情介绍
病人20XX年XX月XX日XX:25由急诊科平车送入院,代述:病人因“两天前出现 腹痛，入住当地医院治疗。当天早上十点多出现呼吸困难，行气管插管术后， 为进步治疗,请我院急诊出车接回，病情危重,请我科医生会诊后,收住ICU-XX床 继续监护治疗。入科时,病人意识镇静,床进心电监护示:窦性心动过速,腹胀明 显,带入右颈内中心静脉置管接输液通畅;带入胃管接负压引流器暂无液体引出 ;带入经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸;带入尿管接袋引出黄色尿液。遵嘱予特 级护理，禁食，护胃,补液，抗感染等对症支持治疗。带入一管微量泵注入生 理盐水46ml+去甲肾上腺素注射液8mg, 10ml/h ; 二管微量泵注入生理盐水32m 1+多巴胺注射液180mg,，5ml/h;三管微量泵注入生理盐水32ml+枸缘酸舒芬太 尼0.8mg，5ml/h;四管微量泵注入生理盐水40m1+地西泮注射液50mg，5ml/h。 T: 38℃, HR: 125次/分, R(呼吸机辅助) : 16次/分, BP : 79/45mmHg, Sp02 :85%。
病情介绍
当时予急查一个CT，提示病人气腹，考虑胃肠道穿孔。合并有腹腔积液，小肠肠壁水 肿增厚。22：10，送手术室拟行剖腹探查术。晚上1：30病人在手术室全麻下行胃肠穿 孔修补术+创面密封负压引流术，术后，安返病房。入室时，病人麻醉未醒，予气管插 管接呼吸机辅助呼吸，双眼结膜水肿,床边心电监护示:窦性心动过速,四肢肢端紫绀、 湿冷,予加强保暖。胃管接负压引流器引出墨绿色液体，腹胀明显，腹部伤口敷料干净 ,右上腹腔引流管及盆腔引流管接袋引出少量淡红色液体；中上腹伤口引流管接袋引出 少量淡红色液体，持续予创面密封负压VSD引流，引出少量淡红色液体；左下、右下腹 腔引流管予持续负压吸引，引出少量血性液体。保留右桡动脉持续监测有创血压。T: 36℃，HR: 128次/分，R(呼吸机辅助) : 20次/分, BP : 65/37mmHg, Sp02:88%。病人 于18日拔除气管插管后，病人情况暂稳定，19日转入普二继续监护治疗。病人20日病 人因消化道出血重新入住我科18床，21日下午家属了解病情后签字出院。
间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其 中 膀胱内压既可以客观地反映IAP，用于ACS诊断，又可评估IAP 上 升对循环，呼吸和肾功能的影响程度，具有技术操作简便，创 伤小等优点，是目前公认的间接测定内压力的“金标准”，因而
最常用。
请老师讲一下怎样测腹压?
怎样确定气管插管在气管内?
1.观察气管插管刻度 2.看导管有无随呼吸出现的白雾; 3.把前臂放在气管插管出口看是否感觉到气流； 4.观察导管口棉絮是否随呼吸进出; 5.观察捏呼吸囊挤压或人工呼吸时胸部起伏情况;观察接呼吸机后胃部有无
隆起。 6.观察接呼吸机后潮气量是否上去，病人指脉氧有无改善 7.用听诊器听呼吸音 8.纤支镜 9.床边胸片 10.CT
输出量减少，肺顺应性降低→低氧血症，高碳酸血症→重要脏
器灌注减少→肠道粘膜屏障破坏，通透性增加和内毒素细菌移
位→心、肺、肾等重要脏器功能损害—MODS→MOF→危及生命
腹内压测量方法的选择
腹内压测量方法:直接测量法和间接测量法
直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压， 测 量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复 杂， 故临床很少应用。