山东疫苗接种证申请表
山东省预防接种单位资质证书换证流程
山东省预防接种单位资质证书换证流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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强制免疫疫苗“先打后补”申请表、补助资金申请表
乡镇畜牧兽医机构意见
县农业农村部门意见
备注：
附表2
强制免疫疫苗“先打后补”补助资金申请表
填报时间：年月日
基本信息
（信息系统自动生成）
名称
负责人地址联系源自话畜禽种类生产情况
备案存栏量
种畜禽、奶畜：商品畜禽：
当前存栏量
种畜禽、奶畜：商品畜禽：
年度屠宰用产地检疫数量
年度免疫畜禽数量
强制免疫疫苗采购情况
自购疫苗种类
口0型口蹄疫苗口0型一A型口蹄疫疫苗口布病（S2）疫苗
口高致病性禽流感（H5-H7）三价苗口小反刍兽疫疫苗
条件要求
是否已在陕西智慧动监平台备案，且信息准确。
□是
□否
是否建立免疫、消毒、监测、疫情报告和无害化处理等管理制度和记录档案。
□是
□否
能否依法履行强制免疫义务，且免疫密度及质量达到国家规定标准。
□能
□否
能否按规定采购、保藏、使用疫苗，并建立台账、上传疫苗采购发票。
□能
□否
能否按要求进行免疫抗体检测，上传抗体检测报告，并对不合格的及时进行补免。
□能
□否
能否按规定申报检疫，并自觉接受各级农业农村部门的监督、检查、检测和流调等。
□能
□否
申请人承诺
本人承诺：本场自愿参加强制免疫疫苗“先打后补”，严格遵守动物防疫有关规定，自觉落实强制免疫等动物防疫措施，如因违反相关规定造成本场发生重大动物疫情或引起疫情传播扩散的，愿意承担相应法律责任；以上申请信息真实准确，如有虚假，自愿放弃强制免疫疫苗“先打后补”补助的申领资格。
附表1
强制免疫疫苗“先打后补”申请表
申请日期：—年—月—日
基本信息
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
接种门诊预防接种登记表
接种门诊预防接种登记表
项目
内容
医护人员签名
监护人签名
预检
询问受种者目前健康状况、既往史、是否有预防接种禁忌症和既往接种疫苗后有无不良反应。
未见异常：
异常：1.不同意接种原因：
2.有接种禁忌症：
3.其他原因
知情
同意
我已阅读疫苗告知，了解疫苗的相关信息和可能出现的不良反应及注意事项，同意接种。
签名：
与受种者关系：
接种
三查：检查受种者健康状况和接种禁忌症、查对预防接种信息与儿童预防接种证、检查疫苗和注射器外观与批号、效期。
七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
一验证：经查看，疫苗信息准确，在有效期内。
留观
接种后经留观30分钟：
（开始时间结束时间）
有无异常情况：有 无；若有，是否上报：是 否
预防接种情况审核报告单
附件 2
预防接种情况审核报告单
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号
家长姓名联系电话住址
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗补种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单
位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。
2、对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次
查验凭证。
3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。
4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
预防接种门诊申请书范本
预防接种门诊申请书范本尊敬的县卫生局：我单位XXX社区卫生服务中心，为提高我国预防接种工作质量，减少接种副反应和接种事故的发生，使预防接种工作向科学化、规范化的方向发展，保护人民群众的健康，现向贵局申请设立预防接种门诊。
一、基本情况我单位位于XXX社区，交通便利，服务人口达到XXX人。
根据《东营区预防接种单位建设标准》，我单位现有预防接种门诊专用房屋面积XXX平方米，设有候种区、预诊区、登记区、接种区和资料档案区等五个区域，完全满足预防接种工作的需求。
二、设备与人员我单位配备了专用电脑、条形码识别器及免疫规划信息化管理软件，确保预防接种工作的顺利进行。
此外，我单位共有工作人员XXX人，均持有卫生局统一发放的接种上岗证。
其中，大专学历XXX人，中专学历XXX人，医师XXX人，专业护士XXX 人，能为辖区内适龄儿童和流动人口儿童提供优质的预防接种服务。
三、工作制度为保证预防接种工作的规范开展，我单位制定了一系列工作制度。
首先，我们将每周设定为预防接种日，为辖区内适龄儿童和流动人口儿童开展常年免疫接种和业务咨询。
其次，我们将严格按照卫生部颁发的《计划免疫技术管理规程》和《福建省预防接种免疫程序》要求，做好预防接种实施。
同时，我们对本地户籍儿童和外来儿童的预防接种册进行管理，确保儿童居住地变动时及时办理入册或注消手续。
四、申请理由鉴于我单位在预防接种工作方面的优势，我们特向贵局申请设立预防接种门诊。
通过设立预防接种门诊，我们将在以下方面发挥积极作用：1. 提高预防接种工作质量，确保疫苗接种安全、有效；2. 减少接种副反应和接种事故的发生，保障人民群众的健康；3. 使预防接种工作向科学化、规范化的方向发展，提高工作效率；4. 提高公众对预防接种工作的认识和信任，增强免疫规划工作的社会支持。
五、保障措施为确保预防接种门诊的正常运行，我单位将采取以下保障措施：1. 加强人员培训，提高接种工作人员的业务水平和服务能力；2. 完善设备设施，确保预防接种工作的顺利进行；3. 建立健全工作制度，确保预防接种工作的规范开展；4. 加强宣传力度，提高公众对预防接种工作的认识和支持。
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
新生预防接种证情况登记表
年学前教育机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表（学前教育机构、学校用）
说明：1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“√”，否留空白，补办接种证后，补填“√”；2. 免疫状况登记：有疫苗接种证明的，在相应疫苗剂次空格内填“√”；完成补种的，在相应疫苗剂次空格内填补种日期；未完成补种的，在相应疫苗剂次空格内注明未补种原因；3.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于查找。
查验人查验日期单位（印章）
年学前教育机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（学前教育机构、学校用）
说明：1.无证人数：是指查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指查验后已补办接种证的人数；2.需补种人数：是指查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.已补种全人数：是指需补种人数中，按照免疫程序规定完成疫苗接种的人数；4.需补种人次数：是指查验时未接种该疫苗该剂次的人数；5.已补种人次数：是指查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
填报人报告日期填报单位（印章）。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
预防接种门诊及人员资格证申请表
灵石县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类
疫苗
第二类
疫苗
首针乙
肝疫苗
及卡介
苗
批准设立时工作人员专职
间数兼职
申报单位意
年月日（盖章）见
疾病控制机
年月日（盖章）构意见
县级卫生主
年月日（盖章）管部门意见。
预防接种人员资格证申请表_2
年 月 日（公章）
市卫计局承办科室意见：
签字：
年 月 日
市卫计局分管局长意见：
签字：
年 月 日
市卫计局局党组研究意见：
（公章）
年 月 日
注:此表后附申请人学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
预防接种人员资格证申请表
姓 名
性 别
照片
出生年月
职 务
职 称
专职/兼职
工作单位
身份证号
学历
毕业院校
毕业时间
参加工作年月
从事免疫接种工作年限
发证时间
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书）及编号
受过何种奖励及处分
培训情况
考试结果
申报单位意见：
市疾控中心意见：
负责人签字：
负责人签字：
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系电话：XXX-XXXXXXX地址：XX省XX市XX区XX街道XX号申请目的：本申请书是为了预防接种门诊服务，希望能够得到相关疫苗的接种并保障个人健康。
接种疫苗信息：根据个人健康情况和疫情防控需要，希望能够接种以下疫苗：1. 流感疫苗：为了预防季节性流感，希望能够接种今年的流感疫苗。
2. 麻疹疫苗：为了预防麻疹病毒感染，希望能够接种麻疹疫苗。
3. 肺炎疫苗：为了预防肺炎球菌感染，希望能够接种肺炎疫苗。
4. 百白破疫苗：为了预防百日咳、白喉和破伤风，希望能够接种百白破疫苗。
个人健康情况：1. 过去一年内，我没有患过任何传染病，身体状况良好。
2. 我没有过敏史，对疫苗成分无不良反应。
3. 我没有患有任何慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
申请理由：1. 我非常重视个人健康，希望通过接种疫苗来提高免疫力，预防疾病的发生。
2. 疫苗接种是一种重要的公共卫生措施，对于个人和社会的健康都起到了积极的促进作用。
3. 随着疫苗的普及和发展，疾病的传播得到了有效控制，希望能够积极参与接种工作，为社会的健康贡献一份力量。
申请时间：我希望能够在最近的时间段内进行疫苗接种，以便尽早建立免疫屏障。
申请结果通知方式：请将申请结果通知我，可以通过电话或邮件方式进行通知。
申请人声明：我郑重声明所提供的个人信息和申请内容是真实准确的，如有虚假信息或不符合实际情况，愿意承担相关责任。
感谢您的关注和支持，期待能够得到预防接种门诊的安排，提前感谢您的配合和努力。
此致张三。
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书标题：预防接种门诊申请书引言概述：预防接种门诊申请书是指在接种疫苗前需要填写的一份申请表格，用于记录接种者的个人信息、接种疫苗的种类和接种计划等内容。
填写准确的预防接种门诊申请书可以帮助医务人员更好地为接种者提供个性化的接种服务，确保接种过程的顺利进行。
一、个人信息填写1.1 姓名：填写接种者的全名，确保姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致。
1.2 性别和年龄：填写接种者的性别和年龄，确保接种者符合接种该疫苗的适用年龄范围。
1.3 联系方式：填写接种者的联系电话或其他联系方式，以便医务人员在需要时联系接种者。
二、疫苗接种信息填写2.1 疫苗种类：填写接种的疫苗种类，确保选择正确的疫苗种类，避免接种错误。
2.2 接种计划：填写接种的时间和地点，确保接种者按时到达接种点接种，避免延误接种计划。
2.3 接种次数：填写接种的次数，特别是需要多次接种的疫苗，确保接种者按照规定次数接种，提高免疫效果。
三、健康状况填写3.1 过敏史：填写接种者的过敏史，特别是对某些药物或食物过敏的接种者，确保选择适合的疫苗种类。
3.2 疾病史：填写接种者的疾病史，特别是患有慢性疾病或免疫系统疾病的接种者，确保接种安全性。
3.3 接种反应：填写接种者之前接种疫苗的反应情况，确保选择适合的疫苗种类，避免再次发生不良反应。
四、家庭状况填写4.1 家庭成员：填写接种者的家庭成员信息，特别是家庭中有接种者不适合接种的成员，确保接种者周围环境的安全性。
4.2 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保医务人员可以及时联系到接种者，提供必要的接种信息。
4.3 家庭医生：填写接种者的家庭医生信息，确保家庭医生可以提供必要的协助和指导，保障接种者的健康。
五、其他信息填写5.1 保险信息：填写接种者的医疗保险信息，确保接种者可以享受相应的医疗保障。
5.2 紧急联系人：填写接种者的紧急联系人信息，确保在接种过程中出现意外情况时能及时联系到紧急联系人。
疫苗接种门诊申请条件及流程
疫苗接种门诊申请条件及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!疫苗接种门诊申请条件及流程一、申请条件1. 符合国家疫苗接种政策的个人或单位；2. 有疫苗接种需求的个人或单位；3. 能提供合法有效证件的个人或单位；4. 能遵守疫苗接种门诊相关规定和个人或单位。
申请疫苗接种报告
申请疫苗接种报告1. 简介本文档旨在提供一个关于申请疫苗接种报告的指南。
疫苗接种报告是一份记录个人疫苗接种情况的文件，同时也是一份证明。
在当前全球新冠疫情的情况下，疫苗接种对于个人的健康和社会的公共安全都至关重要。
以下是关于如何申请疫苗接种报告的详细步骤。
2. 选择疫苗接种报告申请方式目前，有多种方式可以申请疫苗接种报告。
以下是常见的申请方式：2.1 在线申请很多地区的卫生健康部门提供了在线申请疫苗接种报告的服务。
通常，你需要创建一个账户，提供相关个人信息，并填写在线申请表格。
一旦提交申请，你将会收到一份电子版的疫苗接种报告。
2.2 到医疗机构申请你也可以亲自前往你的医疗机构（如诊所、医院等）申请疫苗接种报告。
在那里，你需要填写一份申请表格并交给相关工作人员。
他们将会处理你的申请并提供一份打印版的疫苗接种报告。
3. 准备所需材料在开始申请疫苗接种报告之前，你需要准备一些必要的材料。
以下是常见的所需材料清单：•身份证明文件（如身份证、护照等）•预约疫苗接种的确认信或卡片•其他相关的医疗记录（如病历、疫苗接种记录等）确保你已经准备好以上所需材料，并将其放在一个方便携带的文件夹中。
4. 提交申请一旦你准备好所有所需材料，你可以开始提交申请。
根据选择的申请方式，你可以按照以下步骤进行：4.1 在线申请•打开卫生健康部门的官方网站，找到疫苗接种报告的在线申请页面。
•创建一个账户，如果你还没有。
•提供必要的个人信息，如姓名、身份证号码等。
•填写申请表格，确保提供准确的疫苗接种日期和接种疫苗的类型。
•上传扫描件或照片作为身份证明文件。
•提交申请并等待审核。
•一旦审核通过，你将会收到一份电子版的疫苗接种报告。
4.2 到医疗机构申请•找到你附近的医疗机构，如诊所、医院等。
•前往医疗机构并咨询前台工作人员关于疫苗接种报告的申请流程。
•提供个人信息并填写申请表格。
•交给工作人员所需的材料，并等待处理。
•一旦处理完成，你将会收到一份打印版的疫苗接种报告。
学生新冠疫苗接种情况登记表
学生新冠疫苗接种情况登记表
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介绍
这份文档用于记录学生新冠疫苗接种情况，以便学校了解学生的接种情况并做出相应安排。
请学生和家长提供以下信息，并确保准确填写登记表格。
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登记表
学生信息
- 学生姓名：________________________
- 学生学号：________________________
疫苗接种情况
请在下面相应选项之前打钩（√）表示学生是否已接种相应的新冠疫苗：
- [ ] 已接种第一剂新冠疫苗
- [ ] 已接种第二剂新冠疫苗
- [ ] 尚未接种新冠疫苗
疫苗信息
请填写以下关于疫苗接种情况的详细信息（仅适用于已接种一剂或两剂疫苗的学生）：
第一剂疫苗
- 疫苗名称：________________________
- 接种日期：________________________
第二剂疫苗
- 疫苗名称：________________________
- 接种日期：________________________
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提交方式
请妥善填写完以上信息，并将登记表格交给学校相关部门或老师。
如有任何疑问，请及时与学校联系。
谢谢您的合作！
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注：本文档仅用于记录学生的新冠疫苗接种情况，并不涉及其他任何法律问题或法律解释。