腹泻患者调查问卷模板

一、基本信息
1. 性别：（1）男
（2）女
2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上
3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）医生/护士（5）教师（6）公务员（7）其他
4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶
5. 居住地：
（1）城市
（2）农村
二、腹泻情况
6. 您最近是否出现过腹泻症状？（1）是
（2）否
7. 腹泻持续时间：
（1）1天以内
（2）1-3天
（3）3-7天
（4）7天以上
8. 腹泻次数：
（1）每天1-2次
（2）每天3-5次
（3）每天5次以上
9. 腹泻的主要症状：
（1）水样便
（2）脓血便
（3）黏液便
（4）无特殊症状
10. 腹泻伴随症状：
（1）腹痛
（2）发热
（3）呕吐
（4）乏力
（5）其他
11. 腹泻是否影响睡眠？
（1）是
（2）否
12. 腹泻是否影响工作或学习？
（1）是
（2）否
三、饮食及生活习惯
13. 您的饮食习惯：
（1）规律饮食
（2）不规律饮食
14. 您的饮食结构：
（1）均衡饮食
（2）偏食
15. 您的饮食习惯是否改变？
（1）是
（2）否
16. 您是否经常食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物？（1）是
（2）否
17. 您是否经常饮酒？
（1）是
（2）否
18. 您是否经常熬夜？
（1）是
（2）否
19. 您是否有不良卫生习惯？
（1）是
（2）否
四、就医情况
20. 您是否曾因腹泻就医？
（1）是
（2）否
21. 您就医的医疗机构：
（1）公立医院
（2）私立医院
（3）社区卫生服务中心
（4）其他
22. 您就医的主要目的：
（1）确诊腹泻原因
（2）治疗腹泻症状
（3）预防腹泻复发
23. 您就医后，腹泻症状是否有所缓解？
（1）是
（2）否
24. 您对目前的就医效果满意吗？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
五、其他
25. 您是否愿意参加腹泻相关的研究或临床试验？
（1）愿意
（2）不愿意
26. 您对腹泻防治有何建议？
（1）______
（2）______
（3）______
感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们改进腹泻防治工作具有重要意义。

请您认真填写，谢谢！。