医院缴费单
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医院缴费单
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
诊断
是否住院
是口否口
专家会诊
诊断日期
项目名称
价格
备注
化验费麻醉费药品费
其他费用
合计金额（大写）：万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥：
支付方式： 现金口银行卡口其他口本单类型：定金口全款口
开单人： 跟进员： 医师： 顾客签名：
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化验费麻醉费药品费
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合计金额（大写）：万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥：
支付方式： 现金口银行卡□其他口本单类型：定金口全款口
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