课程资料：药物性肾损害

预防原则
• 严格掌握药物使用的适应症，防止滥用或用药种类过多。
• 对有肾损害高危因素者，药物应慎用或减量。如婴幼儿、 营养状况差、肾功能不全者应尽量避免使用本类药物，必 须要用的应根据具体情况，减量或延长给药问隔时问，要 做好监测工作，加强对肾损害预防，防止不可逆损害。
• 加强对治疗窗小、肾毒性大的药物浓度监测。定期测量肾 毒性大的药物浓度，调整用药，保证适中有效药物质量浓 度。
免疫荧光检查一般阴性，
电镜检查也无特殊发现。
Байду номын сангаас
类型
代表药物
临床表现
病理表现
①非甾体类抗炎药等
肾小球疾 病
②金、汞制剂和青霉胺 等
③海洛因、帕米膦酸钠 等
④青霉胺、利福平等
阿昔洛韦、磺胺类、甲
梗阻性ARF 氨喋呤、二甲麦角新硷 等
肾小管功 能损害
四环素、环孢素、他克 莫司、利尿剂、链脲霉
素等
急性肾炎综合征或肾 病综合征 ，蛋白尿、
• 加强药物不良反应观察，加强药物知识的宣传。提高广大 患者的用药意识，亦警惕中草药肾损害。
系统性血管炎，致坏死 性肾小球肾炎和ARF
甲氨喋呤等。
ACEI
有效肾小球滤过压下降， 肾局部缺血、急性小管 坏死，肾前性ARF 。
合用利尿药物或过度限 制钠盐伴低钠血症、血 容量不足者易发
*多种类型肾损害交叉、混合存在
常见有肾损害倾向的药物分类
• 抗生素类:氨基糖甙类、头孢菌素类、青霉素类等。 • 非甾体类消炎药:水杨酸类如乙酰水杨酸，类胺类如乙酰胺基酚，吡唑
急性间质 性肾炎
半合成青霉素、头孢霉 素、非甾体类抗炎药、 环孢素、利福平、万古 霉素、磺胺类等。
用药后两周发生
用药后2-60日内发生 临床表现为急性过敏 性间质性肾炎综合征
肾间质高度水肿,多数嗜酸性细 胞、淋巴-单核细胞浸润,也可有 浆细胞和嗜碱性细胞浸润。病 程后期肾间质出现纤维化。肾 小球和血管无异常病理学改变。
认识不足, 尤其是对
中药
各种抗生 素的广泛 应用或非 合理滥用
药物
药物性肾 损害
肾脏解 剖生理
特点
•肾脏血流丰富
•肾脏耗氧量大
• 肾髓质中逆流浓缩 系统的作用
•肾小管细胞对多种 药物分泌和重吸收 作用
•肾衰竭时药物半寿期延长 •低蛋白血症血循环中游离型药 物浓度增加 • 肾血流量不足的影响 •肾储备力不足,如在小儿或老人
马钱子、雷公藤、龙胆泻肝丸、朱砂莲等。
药物性肾损害的诊断
• 用药史: 种类、剂量、疗程 • 全身表现:如急性过敏性间质性肾炎等。但一般药物性肾损害，
特别是慢性DIN，比较隐袭、不典型、易忽视。 • 肾脏表现:少尿和无尿,蛋白尿和管型尿,镜下或肉眼血尿，结
晶尿,原因不明的水肿,原因不明的高血压等。 • 实验室检查: 1. 尿酶增高、肾小管性蛋白尿是DIN早期敏感指标。 2. 近端小管功能障碍：糖尿、氨基酸尿和小管性蛋白尿等 3. 远端小管功能障碍：尿渗透压降低、多尿及低比重尿、碱性尿 • 肾活检 如临床表现不典型,无法确诊时，可考虑作肾活检。
治疗原则
• 停用或减量肾毒性药物。 • 多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。 • 针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。 • 必要时以透析疗法挽救病人生命。 • 应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，
对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、 甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙 冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 • ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用
血容量严 重不足或 肾血管收 缩
非甾体类抗炎药、利尿 剂、环孢素、造影剂等，
肾前性ARF
类型
代表药物
临床表现
病理表现
环孢素A
血压增高和肾功能损伤 肾小动脉和毛细血管玻璃样变性
氟脲嘧啶、丝裂霉素
微血管病变和溶血性贫
血，酷似溶血性尿毒症 综合征。
肾血管病 变
丙基硫氧嘧啶、肼苯
哒嗪、别嘌呤醇、二 甲胺四环素、青霉胺、 苯妥英、异维甲酸和
IF为阴性，有时可见IgG、C3 沿肾小管基底膜呈线样沉积。
慢性间质 性肾炎
非甾体类抗炎药、顺铂、
锂、汞、环孢素、雷帕 霉素、他克莫司、硝基 化合物及中药木通、马 兜铃、防已、厚朴等。
缺乏特异性，可表现 为慢性肾功能衰竭或
肾乳头坏死。
镇痛剂为最常见。
多灶性或弥漫性肾间质纤维化 为本病特征，病变区域肾小管 及肾小球常呈继发性损害：肾 小管萎缩，基底膜增厚，肾间 质灶状淋巴及单核细胞浸润， 肾小球缺血性皱缩及硬化，严 重者可致局灶或完全肾小球硬 化。
药物性肾损害
中山大学附属第一医院肾内科 杨琼琼
• 我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良 反应（卫生部药品不良反应监测中心）。
• 1988年~1999年：肾实质性ARF194例中药物 相关者占29.9%；
1990年1月~2001年12月：104例中37.5%与 药物因素相关（北京大学第一医院资料）。
酮类如保泰松，有机酸类如吲哚美辛、布洛芬等。 • 生物制品: a一干扰素、疫苗、血清、免疫球蛋白等。 • 抗肿瘤药: 顺铂、别嘌呤醇、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。 • 重金属: 汞、铅、锂、金、砷等。 • 利尿剂:氨苯蝶啶、呋噻米、噻嗪类、甘露醇、低分子右旋糖酐等。 • 抗惊厥药: 苯妥英钠、卡马西平等。 • 止痛剂:吗啡、哌替啶等。 • 免疫抑制剂: 环孢素、他可莫司等。 • 抗甲状腺功能亢进药物:丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等。 • 中草药及中药制剂 :含马兜铃酸类中药如关木通、广防己、青木香、
血尿、血压升高及水 肿，少数病例呈肾病 综合征表现。
微小病变肾病 膜性肾病
局灶节段肾小球硬化
急进性肾小肾炎
新月体肾炎
ARF ：突然无尿及迅 速血尿素氮升高
电解质和酸碱平衡失 调，如低钾血症、高 钾血症、低钠血症、 低镁血症、肾小管性 酸中毒等
药物结晶阻塞肾小管或集合管引
起肾内梗阻，可在肾小管内见到 药物结晶
发病机制
药物
直接 免疫
肾毒 炎症 性 反应
梗阻
性病 变
代谢 紊乱
血流动
力学影 响
肾损害
类型
代表药物
临床表现
病理表现
急性肾小 管损伤/坏 死
氨基糖甙类抗生素、头
孢霉素（一代头孢为
主）、万古霉素、二性 霉素B、造影剂、顺铂、 磺胺类等
ARF，多为非少尿型
肾小管肿胀、空泡变性、肾小
管上皮细胞脱落、严重者可致 肾小管上皮细胞坏死