严重烧伤脓毒症诊治的研究进展

严重烧伤脓毒症诊治的研究进展
胡时强;毛远桂;刘德伍;郭仪;林欢
【期刊名称】《江西医药》
【年(卷),期】2019(054)003
【总页数】4页(P286-288,291)
【关键词】烧伤;脓毒症;诊断;防治
【作者】胡时强;毛远桂;刘德伍;郭仪;林欢
【作者单位】南昌大学第一附属医院烧伤科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院烧伤科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院烧伤科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院烧伤科,南昌 330006;南昌大学第一附属医院烧伤科,南昌 330006
【正文语种】中文
【中图分类】R644
烧伤脓毒症是严重烧伤后常见的并发症，也是目前严重烧伤患者器官功能障碍综合征和死亡的重要原因之一。

因烧伤患者的脓毒症不同于未烧伤人群，需要努力制定更准确的诊断策略和指南，以更加方便于诊治该疾病。

近年来，随着不断对脓毒症进行深入探究、各种检测技术的不断改善、指南的不断更新以及医疗硬件设备的更新换代，脓毒症的病死率比较早年，近年来已有很大的进步。

在重症病领域，目前已经成为的关注重点和医学研究热点。

1 对烧伤脓毒症的认识
最新定义脓毒症为由感染引发的机体反应失控从而导致的严重器官功能障碍。

有大量的文献记载，烧伤后的患者具有高代谢、过度应激和炎症反应，导致器几乎每个器官系统中的官方分解代谢反应和过度功能障碍。

烧伤引起的脓毒症是常见的临床并发症和病死率最高，因此如何治疗脓毒症成为一个公共卫生问题[1]。

脓毒症凶猛，难以治疗，进展迅速，病死率高。

全世界每年有数百万的脓毒症患者，其中超过四分之一死亡，每天有2000例新病例，每小时约有25人死于严重的脓毒症。

脓毒症患者的病死率为28.6%，感染性休克患者的病死率可达40%-70%，该病治疗费用巨大，占ICU治疗总费用的40%，如何攻克脓毒症是世界一大难题[2，3]。

脓毒症是大面积烧伤的主要并发症，也是烧伤患者死亡的重要原因之一，因此预防和治疗烧伤脓毒症具有重要意义。

烧伤脓毒症的发病机制复杂，其中涉及细胞、炎症、免疫等多个基本问题，和机体多个系统、多器官的病理生理的改变密不可分。

姚咏明等[4]认为烧伤脓毒症的发
病机制和难以控制的炎症反应、胃肠道细菌或者是内毒素移位、耐药性和致病性增强的金黄色葡萄球菌、机体免疫功能的紊乱、机体凝血功能障碍等因素密切相关。

其他包括机体长期负氮平衡、泛素-蛋白酶体途径在转录和翻译过程被激活导致骨
骼肌蛋白高分解、高代谢等也可能与烧伤脓毒症的发生发展有关。

2 烧伤脓毒症的诊断标准
对于烧伤脓毒症的定义与诊断标准的争论从未停止。

⑴2007年美国烧伤协会(ABA)哈格博士发表的脓毒症共识定义[5]。

⑵2013年Mann-Salinas等[6]发表文章指
出ABA定义预测或确诊败血症的不准确性，他们对于脓毒症由不同的定义并发现
有较高的敏感性和特异性。

⑶ESICM和美国危重症医学会（SCCM）等多名专家
在2014年1月对脓毒症和感染性休克进行循证医学证据的研究和讨论，制定了新的定义与标准“脓毒症3.0”，在2016年正式颁布了“脓毒症3.0”版本，其定
义与诊断标准较之前的版本来说，有了很大的改变[7]。

Stanojcic M等[8]一项研
究发现，在比较上述三种方案脓毒症的诊断标准在危重患者中应用时发现，“脓毒症3.0”为（85%）比ABA（60%）Mann-Salinas(20%)的敏感性高。

这表明“脓毒症3.0”的对危重患者的适用性更高。

我国结合多年临床经验与诸多共识，2012年在中国医师协会烧伤医师分会编辑委员会颁布《烧伤感染的诊断标准与治疗指南》，其中符合诊断指标11条中的任何
6条就可拟诊为烧伤脓毒症，在此基础上加上血培养结果阳性或者抗生素治疗有效，就可确诊为烧伤脓毒症[9]。

3 烧伤脓毒症的治疗
烧伤脓毒症发生的机制以及在病理上的过程是非常复杂的，所以在治疗上必须是综合性的。

3.1 控制清除感染源及创面有效覆盖目前，在烧伤患者中，感染导致脓毒症仍然
是主要死亡因素，无论烧伤的程度和深度如何，在治疗上的重点主要是预防创面感染和全身性感染，烧伤患者由于：⑴破坏了皮肤的结构，使机体失去了防御屏障；
⑵机体抵抗力下降；⑶创面的易感性；⑷创面早期细菌污染；⑸抗生素的大量使用，破坏正常菌群，易发生二重感染等因素，从而使烧伤患者易感染，进一步导致脓毒症。

患者全身情况稳定的前提下，应该尽早进行清创、切痂植皮等方式防止创面进一步加深，争取创面尽早愈合，此点已在临床上达成共识。

只要是环形深度烧伤、都应该尽早切开减张，不可盲目观察等待，如果等到远端脉搏和知觉消失、指端坏死再做，肢体损害将不可逆转；如发现创面发臭并且全身中毒症状加重者应立即手术，及时将坏死肌肉清除，深部肌肉等组织因注意厌氧菌感染[10，11]。

3.2 早期抗生素的使用烧伤脓毒症患者的治疗过程中，应用抗生素是非常重要的
一个过程。

正确合理的应用可以有效的降低耐药菌株的出现，所以要求掌握抗生素使用的适应证及如何选择合理的抗生素。

为提高危重患者生存率以及减少细菌的耐药性，降阶梯疗法已为国际所共识。

肖光夏[12]将其总结两点：⑴开始即选用广谱、
足量、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病原微生物。

抗生素早期治疗，病原微生物检查结果相对滞后，因而最初要依靠经验用药。

经验用药主要是依据自己所在科室感染常见微生物及本科室在近期的细菌主要分布资料，患者临床中存在的表现相结合，来预测其可能感染的致病菌，进一步根据本科室近期细菌耐药情况，选择高敏抗生素。

⑵在发生外科感染时应施以外科手术（如：清创术、削痂术等），如患者病情得到控制、临床症状有所改善、提问下降，应根据微生物检查和药敏结果，换用湘桂窄谱的抗菌方案或者停用抗生素，以减少耐药菌发生的可能。

临床应用应牢牢把握原则，强调“早用、早停”和“围手术期应用”，以免破坏正常菌群，造成二重感染；使用抗生素治疗创面时，用于全身的抗感染药物不能用于局部创面[13]。

勤做微生物监测，已确保用药的精准性，敏感性用药，从而可以尽快从广谱经验性用药过渡到精准性用药，多次抽血及收集尿、痰或创面分泌物送培养，同时做细菌对抗菌药物试验，根据结果，选用最佳的抗菌药物。

3.3 早期液体复苏早期及时的液体复苏对于纠正重症感染低血压、低血容量、脏
器功能不全以及改善器官灌注和细胞代谢上至关重要，也与预后密切相关。

尽早进行补液，在6h内达到复苏目标，2012年SSC对低血压或血乳酸升高＞4mmol/L 的脓毒症患者应立即给与30ml/kg的晶体液进行目标复苏。

早期复苏目标包括：
维持中心静脉压在1.07-1.60kPa（8-12mmHg），平均动脉压达
8.66kPa(65mmHg)，尿量≥0．5ml/(kg·h)，中心静脉＞70%或混合静脉氧饱和
度≥65%，必要时输注红细胞悬液使血细胞比容≥30%。

在2012版本指南中强调
在无能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常水平[14]。

在临床中为了追求血流动力学完美，按指南的标准进行复苏，常常导致液体过负荷，造成严重组织水肿，加重机体负担，进一步加重组织细胞缺氧。

Kelm DJ[15]等一项405例对严重脓毒症、感染性休克进行了回顾性队列研究显示，患者早期目标导向治疗（EDGT）会导致液体超负荷，从而增加患者死亡的风险。

2016年SSC对于液体复苏建议⑴进行补液试验，如果血流动力学平稳且较前有所改善，就表示可以继续输注液体；⑵早期对脓毒症和感染性休克的患者进行复苏及扩容时，建议选择晶体液（强推荐，中等证据质量）；⑶脓毒症、感染性休克的患者复苏时，建议使用平衡液或生理盐水（弱推荐，低证据质量）；⑷白蛋白可以在复苏及扩容需要大量晶体液时加用（弱推荐，低证据质量）；⑸人工胶体液不适用于脓毒症或感染性休克患者的复苏，更好的选择是晶体液（强推荐，高证据质量）[16]。

静态的指标预测液体的反应性相对有限，而动态指标则更能反映患者是否需要补液或者是从中受益。

常见的动态指标有：⑴被动抬腿实验（PLR）；⑵补液试验；⑶脉压差变异（PPV）；⑷每博输出量变异（SVV）等。

3.4 升压药的选择感染性休克的患者首选去甲肾上腺素（NE）。

NE由于具有血管收缩作用而升高MAP（平均动脉压）相比于多巴胺，去甲肾上腺素对于心率的变化几乎没有影响对于每搏量的增加作用也较小。

多巴胺增高MAP以及心排量主要是由于增加每搏量和心率。

相对于多巴胺来讲，NE会给患者带来更多的益处，使患者生存率增加，所以NE是治疗感染性休克的首选升压药 [17]。

最新2016年SSC在推荐去甲肾上腺素的基础上仍有血压降低，可将方案改为：NE+抗利尿激素ADH（最高0.03U/min）或者NE+肾上腺素，以达到目标MAP，从而降低去甲肾上腺素的用量。

3.5 早期血清降钙素原（PCT）的应用烧伤患者脓毒症诊断的金标准仍然依赖微生物培养需要48-72h才能提供结果，由于其滞后于病情变化，不利于早期治疗。

降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（MODS）时它在血浆中的水平升高；自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。

所以血清降钙素原PCT数值的高低反映了机体全身炎性反应的活跃程度。

Luís Cabral等[18]对2000例烧伤患者回顾性分析研究显示，对于脓毒症的诊断，PCT是早期研究的最佳生物标志物。

王凡等[19]研究显示，烧伤脓毒症
患者1-4d、5-8d，脓毒症死亡组患者血清 PCT 值分别为(38．5±41．3)、(26．8±38．5)、(19．3±16．3)ng/ml，均明显高于脓毒症生存组[(6．1±2．3)、(5．4±2．9)、(4．9±3．6)ng/ml，Z 值为-4．364～-2．955，P 值均小于0．01）。

2016年SSC提出建议监测PCT水平，会使抗生素在烧伤脓毒症患者
的使用疗程减少，但是对感染证据不足的患者，经验性抗生素的治疗可以根据PCT水平高低决定是否停用[16]。

3.6 胰岛素治疗显示过去研究危重病人将血糖水平维持在
4.4-6.1mmoI/L与血糖
水平在10-11.1mmoI/L相比，后者残疾率和病死率将会增加[20]。

最近Huan
JN[21]文章中提出控制血糖是脓毒症患者集束化治疗的重要环节，烧伤或创伤后
脓毒症的高血糖的降低，将有助于降低患者的病死率。

既往强调强化胰岛素治疗，血糖标准为4．4-6．1mmol/L，但是临床中脓毒症患者的病死率不降反升；然而，将烧伤或创伤后血糖控制在8-10mmol/L范围时，患者病死率最低。

3.7 糖皮质激素现阶段，脓毒症和感染性休克患者在治疗上很少使用大剂量糖皮
质激素。

Minneci PC等的一项[22]Meta分析认为，应用小剂量、较长疗程的治
疗方案将更加有利于提高严重脓毒症或感染性休克患者的休克逆转率或28d生存率；应用大剂量和短程治疗的方案对提高患者的生存率无益甚至有害。

2016年SSC建议对感染性休克的成人患者，如果在充分液体复苏和应用缩血管药物后，
血流动力学能够维持稳定，则不需要应用皮质类固醇，如果难以维持血流动力学稳定，则给予氢化可的松200mg/d静脉输注(感染性休克患者建议单用氢化可的松)（低质量证据，弱推荐）[16]。

目前没有确切证据证明糖皮质激素能够降低感染性休克患者的病死率，况且该药不良反应较多，应谨慎使用。

3.8 对症和支持治疗镇静、镇痛疗法；维持血液动力稳定及呼吸支持；肾脏替代
治疗；烧伤水疗法；维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾及酸中毒等；机体免疫调理；营养与支持疗法，尽可能肠内营养或肠内和肠外营养结合，补充各种维生素
及微量元素，补充多种氨基酸和脂肪酸等；纠正低蛋白血症和贫血；增强机体抗病能力；严格的消毒隔离；尽可能避免医源性感染[23-25]。

烧伤脓毒症的预测和诊断是一个持续性的挑战，会不断有研究和方法来检测。

由于烧伤脓毒症的复杂性，所以强调早期、多学科、综合治疗。

随着对烧伤脓毒症发生发展机制以及新的救治手段的不断探讨，在烧伤脓毒症的救治上必将取得新的成果。

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