男性生理调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解我国男性群体的生理健康状况，提高公众对男性生理健康的关注度，我们特开展此次调查。

您的参与对我们来说至关重要，您的个人信息将被严格保密。

本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
2. 您的婚姻状况：
（1）未婚
（2）已婚
（3）离婚
（4）丧偶
3. 您的职业：
（1）学生
（2）企业员工
（3）公务员
（4）事业单位员工
（5）自由职业者
（6）其他
二、生理健康情况
4. 您是否有以下症状？（多选）（1）腰痛
（2）性功能障碍
（3）前列腺疾病
（4）高血压
（5）糖尿病
（6）肥胖
（7）其他（请说明：_________）5. 您的睡眠质量如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
6. 您的饮食习惯如何？
（1）均衡饮食
（2）偏食
（3）挑食
（4）无规律饮食
7. 您的饮酒情况：
（1）从不饮酒
（3）经常饮酒
（4）酗酒
8. 您的吸烟情况：
（1）从不吸烟
（2）偶尔吸烟
（3）经常吸烟
（4）重度吸烟
9. 您的运动频率如何？
（1）每天
（2）每周3-5次
（3）每周1-2次
（4）很少运动
（5）不运动
三、心理健康情况
10. 您是否有以下心理问题？（多选）（1）焦虑
（2）抑郁
（3）失眠
（4）压力大
（5）自卑
（6）其他（请说明：_________）11. 您的心理健康状况如何？
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
四、生活方式与生活习惯
12. 您的作息时间规律吗？
（1）非常规律
（2）较规律
（3）一般
（4）不规律
13. 您的社交活动频繁吗？
（1）非常频繁
（2）较频繁
（3）一般
（4）不频繁
14. 您对性健康知识的了解程度如何？
（1）非常了解
（2）较了解
（3）一般
（4）不了解
15. 您认为以下哪些因素对男性生理健康影响较大？（多选）（1）遗传因素
（2）生活方式
（3）工作压力
（4）心理因素
（5）其他（请说明：_________）
感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必保证信息的真实、准确。

本问卷完成后，我们将对数据进行整理与分析，为我国男性生理健康事业提供有益参考。

祝您身体健康，生活愉快！。