肝切术后ppt课件

肝脏术后必需的检查及其解读
何泽华
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• 肝脏切除术后，手术创伤和术后特殊的 成分输液使得体内的水分及电解质平衡发 生了很大的变化，而平衡被破坏后多难以 纠正。因此，只有随时检查并及时补充水、 电解质，才能维持肝切除术后良好的全身 状态。与一般的术后管理相比较，肝切除 术后管理中有一些重要的检查。下面就一 些检查指标及其异常情况的处理方法进行 学习。
还继续上升时，首先怀疑是
否有脱水、感染等，否则便
考虑是肝功能不全并开始治 疗（FFP、激素、G-RI、血浆 置换疗法等）。
• ALT、AST在术后便达到最 高值，一度下降后再升时， 为排除肝血流异常，可进 行多普勒超声检查肝血流。 （有报道称如果术后转氨 酶低，肝细胞肝癌术后复 发率低，故术后予降酶护 肝药物，降至最低）
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尿比重、尿渗透压---水平衡的指标
• 尿比重和尿渗透压是尿量减少时判断是否 有脱水的有效指标。尿比重在1.020以上、 尿渗透压在900mOsm/Kg 以上认为有脱水， 需要追加补液量。
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影像学检查---若发热立即行超声检查
• 肝切除术后发热的三大原因是胸水、肝 离断面引流不畅、引流管引起的发热。超 声检查是发热时应首先的检查，以肝离断 面为重点，检查有无胸水、腹水、腹腔内 脓肿等。少量的胸水、腹水和腹腔内脓肿 时，超声比胸片、增强CT更易发现。确认 之后，可在超声引导下穿刺引流。超声没 能发现发热的部位而发热持续时，可行增 强CT，对超声难以观察的部位进行检查。
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• 术前伴有脾功能亢进、血小板减少、术后 白细胞数在3.0x109/L、血小板30 x109/L以下 时，可考虑分别输入粒细胞集落刺激因子 和血小板。
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血生化（肝胆系酶）---血清总胆红 素值为肝功能不全的指标
• 一般情况下，肝切除术后血 清总胆红素值在术后1天达高 峰后逐渐降低。若切肝量接
近最大容许范围时，术后约 第2天开始上升，第3天到达 平台期，之后进入下降期。
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血常规（HCT不低于20%不 用输血，超过45%时放血）
• 对伴有功能障碍的肝脏进行肝 切除时，尽量避免围手术期的
输血，输血可加重脾功能亢进，
增加胆红素的代谢负担，也可
能成为肺水肿的原因。一般情
况下，手术后红细胞比容 （Hct）值对应术中的出血量 呈低值，术后三天左右血液浓 缩得到纠正后，Hct目标值限 定在20%。如果进行不必要的 输血，且Hct值超过45%时，血 粘稠度增加可使肝内微循环恶 化，要毫不犹豫快速放血6001000ml，失血量的70-80%用血 浆补充。
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小结
肝切除是创伤性大的手术，术后全身状态也不够稳定，故对异常 状态进行迅速、正确的处理很重要。不要忽略检查值的异常和省略 必须做的检查。并且必须有丰富的知识和认真的精神。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血生化、尿生化(电解质)---观察尿电 解质进行纠正
• 术后每个6-8小时，测定血清、尿电解质浓 度，以尿电解质浓度为指标进行纠正。术后血 钠为低值，因肾脏对钠的重吸收功能还，没有 恢复，认为体内钠充足固不必补钠；若尿钠为 低值，说明肾脏对钠重吸收了，血钠还是偏低 时认为体内钠不足故予补钠。血钾值多因术中 酸中毒、组织坏死等影响而升高，且在术前使 用螺内酯等后，钾在尿中的排泄减少，故术后 不必立即补钾。术后2-3天血清钾变低时，小 于3.5mmol/L为目标纠正。注意观察尿钾值和 钾的出入平衡，不要使血钾上升得过高。
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生化---保持胶体渗透压
• 一旦发生低蛋白血症，血液胶体渗透压降 低，水分向第三间隙移行，成为水肿的原 因。伴有肝损害的患者术后发生水肿、腹 水则较难处理，故应积极给予FFP，避免血 清总蛋白量低于60g/L、白蛋白量低于30 g/L。
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血气、血糖----及时纠正
• 术后每个6-8小时测定血气，评估呼吸状态和 纠正酸碱失衡。术后会发生代谢性酸中毒，但 术后大量给予的FFP中含有枸橼酸，最终转变 为碱中毒，故不必急于纠正。术中给予大量给 予的FFP后术后发生碱中毒时，BE大于5.0时， 给予较多高氯氨基酸制剂可纠正。由于术后肝 功低下降、手术创伤、类固醇的使用、术后开 始的高能量输液等，易出现高血糖，应多次以 皮下注射胰岛素至尿糖阴性。对于血糖很难控 制的病例，需要持续注射胰岛素（胰岛素泵）。 术后2-3天葡萄糖耐量便可恢复，血糖可能会 较低，尿糖阴性后加以注意。