APCO血流动力学监测
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上市的公司, 定名为
爱德华生命科学世界贸易公司〔EW〕
齐全的产品 完善的服务
提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务: –心脏外科手术类产品 –麻醉及重症监护类产品 –血管类产品
围手术期液体管理
Vigileo提供的参数
标签
CO
ScvO2**
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18〔2006〕203-209
严重感染和感染性休克
• 1998年 Dr. Rivers提出了早期目标引导性治疗〔 EGDT〕 方案: EGDT在治疗严重脓毒血症及败 血症休克中的应用
• 爱德华在Irvine为Dr. Rivers创造了中心静脉血氧 饱和度监测导管。
160
135
110
T 85
60 0
T1 T2
0
50
100
150
200
Time/mins
Stroke Volume/mls
Stroke Volume
120
110
100
90
80
T 70
60
0
T1 T2
0
50
100
150
200
Time/mins
Heart Rate/bpm
Heart Rate
120
110
100 90
SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺肺静静脉脉毛毛细细血血管 管被被挤挤压压，，使使得肺 得血刻P肺管 上VR血阻升立管力刻阻上P力升VR立
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血量
供给下降
输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
△CO＜12%
△CO≥12%
Maizel et la.Intensive Care Med 2007
△CO＜12%
△CO≥12%
PLR和RFL产生机制
每搏量
∆SV＜10％ ∆P
∆SV ＞10％ ∆P
∆P = 每次被动抬腿增加的回心血量
左心前负荷
PLR临床特点
• 操作简单 • 利用自身体液进行可逆的RFL • 防止了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。〞
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• 血压反映 心输出量〔CO〕 & 外周血管阻力〔SVR〕之间的 关系
经外周动脉连续心排量监测技术
Edwards Lifesciences
• 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 • 市场份额在全球占有率为76%
Edwards 50年风雨历程
Mr. Edwards 一个 当Edwards遇到年轻的
60岁的退休老人， 外科医生Dr. Albert
拥有63项个人专利。Starr，他们合作研发出
Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002
高风险外科手术病人
基于SVV围术期液体管理流程
对外科手术的危险性进行评估
低
中
高
常规监测
考虑 CO、SV、 ScvO2 监测
➢ 年龄
➢ ASA ➢ 合并症 ➢ 手术范围 ➢ 创伤手术 ➢ 急诊手术 ➢ 失血 ➢ 大量的体液转移
外伤和失血性休克
Scalea等对以中心静脉氧饱和度〔CVO2〕为工 具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了 研究 。有39%的病人CVO2缺乏65%，这些病人的 失血量比估计的要大得多〔800ml以上〕，伤情也比 事先估计的要重，都需要输血。
SVV液体管理流程
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg • 无自主呼吸的机械通气模式〔CMV
〕 • 心律整齐
胸膜内压力变化减小
每搏量
小的∆SV ∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
临床使用SVV指南 Anesthesiology 2005
是否病员需要调整SV或CO
带自主呼吸模式的机械通气病人
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量缺乏，
△ABF ＜10％说明血容量充足
10 %
△ABF＜15% △ABF≥15%
△ABF＜15% △ABF≥15%
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
• SV波动的差值百分比越大〔SVV大〕，说明血容 量缺乏，通过补液能够明显提高CO
• SV波动的差值百分比越小〔SVV小〕，说明血容 量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心 药物或其它方法来改善CO
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
= SVV
SVmax - SVmin SVmean
正常值＜13％
〔如肺水肿〕
临床使用PLR指南
是否病员需要调整SV或CO
〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等〕 是
是否动脉压力波形非常准确？〔进行冲洗试验〕
是
病员是否存在自主呼吸干扰？ 或潮气量< 8mL/kg 或存在心律失常？
不输液 〔强心、扩
血管〕 △SV<10%
是
PLR结果 △SV>10%
〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等〕 是
动脉压力波形是否准确？〔进行冲洗试验〕
是
病员是否存在自主呼吸干扰？〔临床检
查、气道压力曲线〕
否
潮气量是否> 8mL/kg
不输液
〔强心、扩 血管〕
<13%
是
是否心律规则？
是
SVV结果
>13%
输液
〔或降低Vt 或/和PEEP〕
?
•低潮气量 •自主呼吸 •心律失常
心功能正常
PEEP＝ 10
PEEP＝0
左心前负荷
潮气量对SVV的影响
每搏量
小的∆SV ∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
预先优化患者状态可以改善预后
早期优化改善治疗效果, 但仅限于高危人群
关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
SVV灵敏度和特异性
• SVV＞10％时预测容量的灵敏度和 特异性都为94％
• CVP和PAWP的预测容量的能力有 限
M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 〔6〕: 761–8 〔2008 〕
参数
心排量
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min
中心静脉血氧饱和度 60 － 80%
混合静脉血氧饱和度 心指数
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
每搏量
60－100ml/beat
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
每搏量变异度
＜13%
全身血管阻力
800－1200dynes-sec/cm5
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
高危患者筛选
全身炎症反响综合征〔SIRS〕 2个表现 + 全身组织缺氧表现
体温<36℃或≥38℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg WBC>12,000/mm3或<4000/mm3 或幼稚杆状核细胞>10%
CVP不能准确预测前负荷状况
△CI≥15%
△CI＜ 15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况
△CI≥15%
△CI＜ 15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
如何进行容量管理
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
帮助液体管理的参数
• 心排量CO • 每搏量SV • 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV • 中心静脉血氧饱和度ScvO2
SVV的定义
• Stroke Volume Variation 每搏量变异度
• 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血 管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发 生相应的波动
收缩压≤90mmHg 或
乳酸≥ 4mmol/L
给氧±气管内插管和机械通气
中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测 镇静、肌松〔如 有插管〕
入院6小时 内完成操 作
晶体 胶体
血管活性药物
达标
输血至红细胞压积大 于30%
正性肌力药物
住院
试验结果
2001年Dr. Rivers在 NEJM 发表了试验结果
– 死亡率降低34% – 费用节约$12,000 – 住院天数减少3.8天
• 在合并有心脏疾病 的腹部手术病人中 应用来优化液体管 理，能减少住院天 数并且有较低的 NT-proBNP 离子 浓度水平
• 平均住院天数从 20.6 ± 8.1天减少 至14.8 ± 4.7天
心功能对SVV的影响
每搏量
心功能亢奋 心功能正常 心功能衰竭
左心前负荷
PEEP对SVV的影响
每搏量
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
血流动力学监测的目的是评估循环功能:
• 测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如 果不是...
• 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建 立氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静 脉血氧饱和度储藏
为什么传统的生命体征监测是不够的？
• “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量到达总血容量的 18%。〞
SVV无法应用
其它预测容量反响的指标
• 快速液体负荷RFL • 被动抬腿PLR
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加10％以上 给予液体治疗
实时心排量 监测
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗
实时心排量 监测
输液
〔或降低 PEEP〕
中心静脉血氧饱和度ScvO2
Scv O2
什么是ScvO2 ?
❖ ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ❖ ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ❖ ScvO2＝氧供－氧耗 ❖ ScvO2正常值： 60-80% ❖ 与SvO2有很好的相关性
临床应用
• 严重感染和感染性休克 • 外伤和失血性休克 • 高危外科病人 • 急性充血性风雨历程
Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz
• 1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验 室诞生
脱胎换骨 更臻完美
❖ 爱德华实验室曾被 医疗用品公司收购; ❖ 1985年被 百特医疗用品收购,成为百特公司的心血管产品部; ❖ 2000年4月1日脱离 百特医疗用品, 成为一家在 NASDAQ独立
• “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍 然存在低灌注现象〔 乳酸升高, ScvO2低〕 〞
-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
Systolic BP/mmHg
Systolic Blood Pressure
于1958年设立了世 世界上第一个人工机械
界上第一个心脏中 的球笼二尖瓣，并用
心。
Starr-Edwards 命名。
1960年9月21日，52岁的农 场主Philip Amundson 成为 世界上第一个使用人工机械 二尖瓣的病人，并存活了十 多年，最终由于其他原因病 逝。1961年Edwards又推出 世界上第一个主动脉瓣膜。
SVV的产生机制
每搏量
SVV＜13 ％
∆P
∆SV
SVV＞13 ％
∆P
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
SVV 23%
SVV 12%
SVV 45%
SVV 05%
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反响前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显
80
70 60
50
T T T 40 0 0 50
1 100 2 150
200
Time/mins
T0 –基础值
T1–出血后
pHi
7.45
7.4
pHi
7.35
7.3
7.25
T T T 0 0 50 Ti1me10/m0 ins2 150
200
T2–输血前
Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81
爱德华生命科学世界贸易公司〔EW〕
齐全的产品 完善的服务
提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务: –心脏外科手术类产品 –麻醉及重症监护类产品 –血管类产品
围手术期液体管理
Vigileo提供的参数
标签
CO
ScvO2**
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18〔2006〕203-209
严重感染和感染性休克
• 1998年 Dr. Rivers提出了早期目标引导性治疗〔 EGDT〕 方案: EGDT在治疗严重脓毒血症及败 血症休克中的应用
• 爱德华在Irvine为Dr. Rivers创造了中心静脉血氧 饱和度监测导管。
160
135
110
T 85
60 0
T1 T2
0
50
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150
200
Time/mins
Stroke Volume/mls
Stroke Volume
120
110
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90
80
T 70
60
0
T1 T2
0
50
100
150
200
Time/mins
Heart Rate/bpm
Heart Rate
120
110
100 90
SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺肺静静脉脉毛毛细细血血管 管被被挤挤压压，，使使得肺 得血刻P肺管 上VR血阻升立管力刻阻上P力升VR立
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血量
供给下降
输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
△CO＜12%
△CO≥12%
Maizel et la.Intensive Care Med 2007
△CO＜12%
△CO≥12%
PLR和RFL产生机制
每搏量
∆SV＜10％ ∆P
∆SV ＞10％ ∆P
∆P = 每次被动抬腿增加的回心血量
左心前负荷
PLR临床特点
• 操作简单 • 利用自身体液进行可逆的RFL • 防止了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。〞
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• 血压反映 心输出量〔CO〕 & 外周血管阻力〔SVR〕之间的 关系
经外周动脉连续心排量监测技术
Edwards Lifesciences
• 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 • 市场份额在全球占有率为76%
Edwards 50年风雨历程
Mr. Edwards 一个 当Edwards遇到年轻的
60岁的退休老人， 外科医生Dr. Albert
拥有63项个人专利。Starr，他们合作研发出
Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002
高风险外科手术病人
基于SVV围术期液体管理流程
对外科手术的危险性进行评估
低
中
高
常规监测
考虑 CO、SV、 ScvO2 监测
➢ 年龄
➢ ASA ➢ 合并症 ➢ 手术范围 ➢ 创伤手术 ➢ 急诊手术 ➢ 失血 ➢ 大量的体液转移
外伤和失血性休克
Scalea等对以中心静脉氧饱和度〔CVO2〕为工 具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了 研究 。有39%的病人CVO2缺乏65%，这些病人的 失血量比估计的要大得多〔800ml以上〕，伤情也比 事先估计的要重，都需要输血。
SVV液体管理流程
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg • 无自主呼吸的机械通气模式〔CMV
〕 • 心律整齐
胸膜内压力变化减小
每搏量
小的∆SV ∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
临床使用SVV指南 Anesthesiology 2005
是否病员需要调整SV或CO
带自主呼吸模式的机械通气病人
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量缺乏，
△ABF ＜10％说明血容量充足
10 %
△ABF＜15% △ABF≥15%
△ABF＜15% △ABF≥15%
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
• SV波动的差值百分比越大〔SVV大〕，说明血容 量缺乏，通过补液能够明显提高CO
• SV波动的差值百分比越小〔SVV小〕，说明血容 量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心 药物或其它方法来改善CO
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
= SVV
SVmax - SVmin SVmean
正常值＜13％
〔如肺水肿〕
临床使用PLR指南
是否病员需要调整SV或CO
〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等〕 是
是否动脉压力波形非常准确？〔进行冲洗试验〕
是
病员是否存在自主呼吸干扰？ 或潮气量< 8mL/kg 或存在心律失常？
不输液 〔强心、扩
血管〕 △SV<10%
是
PLR结果 △SV>10%
〔通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等〕 是
动脉压力波形是否准确？〔进行冲洗试验〕
是
病员是否存在自主呼吸干扰？〔临床检
查、气道压力曲线〕
否
潮气量是否> 8mL/kg
不输液
〔强心、扩 血管〕
<13%
是
是否心律规则？
是
SVV结果
>13%
输液
〔或降低Vt 或/和PEEP〕
?
•低潮气量 •自主呼吸 •心律失常
心功能正常
PEEP＝ 10
PEEP＝0
左心前负荷
潮气量对SVV的影响
每搏量
小的∆SV ∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
预先优化患者状态可以改善预后
早期优化改善治疗效果, 但仅限于高危人群
关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
SVV灵敏度和特异性
• SVV＞10％时预测容量的灵敏度和 特异性都为94％
• CVP和PAWP的预测容量的能力有 限
M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 〔6〕: 761–8 〔2008 〕
参数
心排量
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min
中心静脉血氧饱和度 60 － 80%
混合静脉血氧饱和度 心指数
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
每搏量
60－100ml/beat
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
每搏量变异度
＜13%
全身血管阻力
800－1200dynes-sec/cm5
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
高危患者筛选
全身炎症反响综合征〔SIRS〕 2个表现 + 全身组织缺氧表现
体温<36℃或≥38℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg WBC>12,000/mm3或<4000/mm3 或幼稚杆状核细胞>10%
CVP不能准确预测前负荷状况
△CI≥15%
△CI＜ 15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况
△CI≥15%
△CI＜ 15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
如何进行容量管理
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
帮助液体管理的参数
• 心排量CO • 每搏量SV • 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV • 中心静脉血氧饱和度ScvO2
SVV的定义
• Stroke Volume Variation 每搏量变异度
• 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血 管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发 生相应的波动
收缩压≤90mmHg 或
乳酸≥ 4mmol/L
给氧±气管内插管和机械通气
中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测 镇静、肌松〔如 有插管〕
入院6小时 内完成操 作
晶体 胶体
血管活性药物
达标
输血至红细胞压积大 于30%
正性肌力药物
住院
试验结果
2001年Dr. Rivers在 NEJM 发表了试验结果
– 死亡率降低34% – 费用节约$12,000 – 住院天数减少3.8天
• 在合并有心脏疾病 的腹部手术病人中 应用来优化液体管 理，能减少住院天 数并且有较低的 NT-proBNP 离子 浓度水平
• 平均住院天数从 20.6 ± 8.1天减少 至14.8 ± 4.7天
心功能对SVV的影响
每搏量
心功能亢奋 心功能正常 心功能衰竭
左心前负荷
PEEP对SVV的影响
每搏量
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
血流动力学监测的目的是评估循环功能:
• 测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如 果不是...
• 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建 立氧供需平衡以到达最正确心功能和混合静 脉血氧饱和度储藏
为什么传统的生命体征监测是不够的？
• “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量到达总血容量的 18%。〞
SVV无法应用
其它预测容量反响的指标
• 快速液体负荷RFL • 被动抬腿PLR
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加10％以上 给予液体治疗
实时心排量 监测
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗
实时心排量 监测
输液
〔或降低 PEEP〕
中心静脉血氧饱和度ScvO2
Scv O2
什么是ScvO2 ?
❖ ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ❖ ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ❖ ScvO2＝氧供－氧耗 ❖ ScvO2正常值： 60-80% ❖ 与SvO2有很好的相关性
临床应用
• 严重感染和感染性休克 • 外伤和失血性休克 • 高危外科病人 • 急性充血性风雨历程
Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz
• 1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验 室诞生
脱胎换骨 更臻完美
❖ 爱德华实验室曾被 医疗用品公司收购; ❖ 1985年被 百特医疗用品收购,成为百特公司的心血管产品部; ❖ 2000年4月1日脱离 百特医疗用品, 成为一家在 NASDAQ独立
• “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍 然存在低灌注现象〔 乳酸升高, ScvO2低〕 〞
-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
Systolic BP/mmHg
Systolic Blood Pressure
于1958年设立了世 世界上第一个人工机械
界上第一个心脏中 的球笼二尖瓣，并用
心。
Starr-Edwards 命名。
1960年9月21日，52岁的农 场主Philip Amundson 成为 世界上第一个使用人工机械 二尖瓣的病人，并存活了十 多年，最终由于其他原因病 逝。1961年Edwards又推出 世界上第一个主动脉瓣膜。
SVV的产生机制
每搏量
SVV＜13 ％
∆P
∆SV
SVV＞13 ％
∆P
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
SVV 23%
SVV 12%
SVV 45%
SVV 05%
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反响前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显
80
70 60
50
T T T 40 0 0 50
1 100 2 150
200
Time/mins
T0 –基础值
T1–出血后
pHi
7.45
7.4
pHi
7.35
7.3
7.25
T T T 0 0 50 Ti1me10/m0 ins2 150
200
T2–输血前
Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81