8岁以上高肩胛症的手术和术后康复治疗探讨

8岁以上高肩胛症的手术和术后康复治疗探讨
作者：张鹏宋文慧
来源：《中外医疗》2013年第14期
[摘要] 目的探讨手术治疗及术后康复锻炼对年龄>8岁先天性高肩胛症患者的治疗效果。

方法治疗年龄>8岁先天性高肩胛症患者12例，手术年龄平均15.1岁，最大26岁，所有病例全部伴发其他系统畸形，主要以脊柱、肋骨畸形为主，全部采用改良Woodward术式并结合术后康复锻炼。

结果获成功随访12例，平均随访3.5年，平均肩胛下移2.9 cm，所有病例均未合并臂丛神经损伤。

结论改良Woodward术式结合术后早期、长期、循序渐进的康复锻炼，操作简单，合并臂丛神经损伤少，术后外观与功能改善满意，是8岁以上先天性高肩胛症患者的一种较好的治疗方法。

[关键词] 先天性高肩症；矫形；康复；改良Woodward
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0032-03
先天性高肩胛症（Congenital Undescended Scapula），一直以来被认为是一种比较少见的畸形，但目前却屡见报道，对于8岁以上患儿，多数学者认为由于其组织发育接近成熟，术中损伤臂丛神经的风险较大，故建议慎重选择手术治疗。

随着经济的发展，人们对外形美观的要求不断提高，高龄儿童中的先天性高肩胛症患者要求手术治疗的也越来越多，为探讨手术治疗及术后康复锻炼对年龄>8岁先天性高肩胛症患者的治疗效果，该院采取改良Woodward手术及结合术后早期、长期、循序渐进的康复锻炼治疗1999年7月—2009年10月间8岁以上先天性高肩胛症患者，均取得良好的效果，无一例出现臂丛神经损伤，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
收治年龄>8岁的12例先天性高肩胛症患者，男4例，女8例，9例左侧，3例右侧，术时年龄范围8～26岁，平均15.1岁，所有患者均伴有其它畸形，其中脊柱侧弯10例，Cobber角15～37°，平均27度，肋骨畸形8例，肋骨融合6例，胸椎发育畸形5例，伴有颈蹼者10例，所有病例在肩胛骨与脊柱间均有异常连接，其中肩椎骨4例，纤维挛缩带8例。

右位心1例。

按照Cavendish分级，II度2例，III 度7例，IV度3例。

求治时主诉集中于双肩不等高，相差1.7～7 cm不等，平均4.1 cm，患肢外展功能受限60°～140°不等，平均89°。

所有患者术前均行胸片及双侧肩胛骨螺旋CT三维重建，螺旋CT扫描和三维重建成像能够提供病变部位立体的图像，有助于术前全面了解病理改变[1]。

影像学检查往往显示有不同程度的患侧肩胛
骨位置高、发育较小、呈三角形、纵径变短、横径相对变宽、肩胛骨内收、肩胛骨下角内旋、脊柱缘靠近中线等改变。

1.2 手术方法
所有患者均行改良Woodward手术治疗，手术方法：全麻后取俯卧位，术野及患侧上肢常规消毒铺无菌单，从第1颈椎棘突至第9胸椎棘突做正中切口，逐层切开，将斜方肌外侧缘从位于其下层的背阔肌上钝性分开，于棘突上将大小菱形肌起点行分离，切除所有的纤维束带、肩椎骨桥，切除突出的肩胛上角，于第4颈椎水平横向切断遗留的窄的斜方肌附着点，将肩胛骨连同附着于其上的肌肉层一起移向远侧，直至两侧肩胛冈能基本水平，将斜方肌和菱形肌缝合至低位棘突上，切除斜方肌下方多余的组织。

冲洗伤口，彻底止血，清点器械及敷料无误后，闭合并包扎伤口。

1.3 术后处理
由于术后均未行石膏固定，术后第1天即开始指导患者在家属帮助下进行主动和被动相结合的康复锻练，但应控制好幅度，以防引起疼痛及切口裂开。

一般采取术后第1天下床活动，进行被动为主，配合主动的患肢上举外展锻炼，时间为上下午各20 min，第2天、3天重复以上训练。

第4天、5天主动锻炼为主，逐渐加大患肢上举外展的角度，时间为上下午各30 min，第6天完全主动锻炼，增大患肢上举外展内旋内收活动，时间可因患者个人体质及病情恢复逐渐增加。

出院后嘱患者继续加强功能锻炼，整个康复锻炼过程中强调遵循长期、规律、循序渐进的原则。

2 结果
12例患者全部成功随访，随访时间2～5年，平均3.5年，患肢外展功能均有不同程度的改善，由原来的平均87°增加至145°，肩胛骨高度平均下移2.9 cm，Cavendish分级由术前II～IV级恢复至术后I～III级，其中1例IV级患者，术前患者肩胛骨高于对侧7 cm，术后降至2 cm。

所有患者均未出现臂丛神经损伤，外形美观及患肢功能均得到了较大的改善，患者及家属基本满意。

3 讨论
先天性高肩胛症发生率与成病原因目前尚未明确，分析认为与常染色体显性遗传、胚胎在发育的第9～12周肩胛骨发育失败有关[2]，是肩胛带下降不完全的结果，肩胛骨和肌肉都有异常[3]。

本症除表现患侧肩胛骨位置高、患侧肩部有皮蹼及呈短颈畸形以外，还表现为上肢的外展、上举功能受限[4]，而年龄偏大的患者就诊时往往更加注重的是外形的改善。

关于先天性高肩胛症手术年龄的选择，文献报道并不一致。

多数作者主张先天性高肩胛症患儿的手术适宜年龄为3～8岁[5]；也有文献主张4岁以内进行手术[6]；还有文献报道：手术时患儿的年龄对术后的效果没有影响，而并发的颈椎畸形对预后有不良的影响[7]。

该研究认为
先天性高肩胛症经典的手术方法主要有Woodward术式和Green术式，在这2种手术方式的基础上，又衍生出了很多改良术式。

Zhang ZM[9]等通过切除肩胛岗的岗上部分来治疗高肩胛畸形。

Mears[10]报道采用肩胛骨部分切除，肱三头肌长头腱松解治疗先天性高肩胛8例，术中发现存在肩椎骨则一并切除，截除近50%的肩胛骨体保留肩峰、喙突及关节盂不受损伤。

也有作者报道肩胛骨内上角切除后由于新生骨形成不得不再次手术切除新生骨[11]。

该研究所采取的改良的Woodward术式是从第1颈椎棘突至第9胸椎棘突做正中切口，经筋膜间隙暴露和游离患侧肩胛骨的上、内缘，通过斜方肌及大小菱形肌脊柱缘起点的下移来实现肩胛骨的下移。

术中行关节功能的检查，松解一切束缚组织，如肩椎骨桥、纤维条索等，切除突出的肩胛上角，旋转肩胛骨并将其下移直到两侧肩胛冈基本水平为止[12]，此术式创伤小，效果好，符合生物力学的要求。

所有患者术后平均随访3.5年，最长5年，至今均未发现肩胛骨内上角切除后有过多新生骨形成。

但应注意的是患者年龄较大，术中损伤臂丛神经的风险相对较大，故术中切勿因追求获得满意的下移外观而造成矫形过度。

另外，也应认识到很多先天性高肩胛症往往伴有脊柱畸形及患侧肌群发育不良，即使手术效果肯定，术后外形改善也可能不明显，应向患者及家属详细介绍并取得其理解。

关于脊柱侧凸伴高肩胛症，Tsirikos等[13]认为先天性上胸段侧凸合并凸侧高肩胛时，需行一期脊柱矫形及肩胛下移术；而当高肩胛存在于侧凸凹侧时，可以部分抵消侧凸导致的肩部不对称，故不必行一期肩胛下移术。

孙保胜等[14]总结9例脊柱侧弯伴高肩胛症的处理经验，建议凸侧高肩胛行一期肩胛下移及脊柱矫形术；而凹侧高肩胛虽然可以在外观上部分抵消侧弯造成的肩部不平衡，但单做脊柱手术可能会使高肩胛突起更加明显。

该组患者脊柱侧凸畸形均不严重，Cobber角
因此对于年龄偏大、畸形较重的先天性高肩胛症患者，该研究仍赞同手术，以达到功能和外观改善的目的。

有文献[18]报道肩关节盂处的肱三头肌长头腱的起点是阻碍肩关节完全外展上举的重要因素之一，当锐性松解肱三头肌长头腱和部分小圆肌起点后，肩外展功能可得到轻易改善。

在术中未注意到这一现象，有待于今后诊治中进一步深入研究。

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[18] 张自明，王晓林，杨璇，等.肩胛骨矫形术治疗先天性高肩胛症状[J].中华小儿外科杂志，2003，24（1）：29-30.
（收稿日期：2013-03-11）。