工伤职工鉴定确认事项申请表

工伤职工鉴定确认事项申请表
姓 名
性别
联系电话
身份证号码 被 鉴 定 人
姓名或名称 照 片
姓名或地址
与被鉴定人的关系
申请人
通讯地址 联系电话
单位名称
联 系 人 联系电话
用 人 单 位
通讯地址
工伤受伤时间
工伤认定单位
工伤认定决定书编号
医疗机构 诊断意见
主要受伤和治疗经过或职业病病史
提供资 料情况 1、定点医疗机构出具的证明 张；2、工伤医疗机构出具的休假证明张；3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、其他材料 页 申 请 事 由
职工本人 意 见
用人单位 意 见
劳动能力鉴 定机构受理 意 见
备 注
《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明
1.如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“与被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；
2.“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定书相一致；
3.“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；
4.“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；
5.“提供资料情况”栏中“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务安装辅助器建议”，由提出申请配置辅助器确认者提供并填写；
6.“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其他疾病确认；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）更换辅助器具确认；（6）因病提前退休；（7）医疗期满；（8）再次鉴定；（9）复查鉴定；”
7.“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。