医院感染管理手册

2017年医院感染管理手册
四川省复员退伍军人医院医院感染管理工作手册
科室：
年度：
医院感染管理委员会编制
2017年1月
填表说明
1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。

2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。

3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。

4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包含多个内容，参加培训的人员必须实签名，培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责、制度、文件可以注明详见xx。

5、科级院感知识考试每半年一次，考试试卷另存备查，年终要对考试情况进行总结分析。

6、科室院感管理小组会议每季度一次，总结本季度科室院感管理情况，存在问题，改进措施，布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。

7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。

医院感染管理小组成员信息一览表
目录
2017年医院感染风险评估清单科室：评估时间：
备注：1、危险性评价是医院感染工作计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问题，危险性评价每年至少进行一次，或当危险因素发生显著变化时进行。

2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。

2017年医院感染管理工作计划
科主任：护士长：2017年医院感染知识培训安排表
备注：1、2017年医院感染知识培训院、科一致，课件
由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容；
2、表中空白为临时增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科室自行准备。

一季度医院感染知识培训记录
二季度医院感染知识培训记录
三季度医院感染知识培训记录
四季度医院感染知识培训记录
医院感染知识问题及答案
一季度医院感染知识知晓率抽查表
知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%.
二季度医院感染知识知晓率抽查表
知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。

三季度医院感染知识知晓率抽查表
知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。

四季度医院感染知识知晓率抽查表
知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。

医院感染知识考试成绩登记表
成绩分析：
医院人员职业暴露演练记录
医院感染暴发演练记录
2017年医院感染质量监控计划
备注：2017年医院感染质量监控（督查）院、科一致，每月一次，科室每月5日前完成上月工作自查，院感科每月10日前完成上月工作督查，督查时间有变将另行通知。

医院感染组织制度建设自查表
医院感染知识培训质量自查表
医院感染监测质量自查表
手卫生管理质量自查表
多重耐药菌管理质量自查表
抗菌药物管理质量自查表。