肺心病诊断及治疗原则

肺芥蒂的诊疗及治疗原则
肺源性心脏病(cor pulmonale，简称肺芥蒂)是指由支气管一肺组织、胸廓或肺血管
病变致肺血管阻力增添，产生肺动脉高压，既而右心室构造或( 和 ) 功能改变的疾病。

根
据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺芥蒂两类。

急性肺芥蒂常有于急性大面积肺栓
塞。

临床上以慢性肺源性心脏病常见。

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease) ，简称慢性肺芥蒂(chronic cor pulmonale) ，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变惹起肺组织构造和( 或 ) 功能异样，
产生肺血管阻力增添，肺动脉压力增高，使右心室扩充或( 和) 肥厚，伴或不伴右心功能
衰竭的心脏病，并清除先本性心脏病和左芥蒂变惹起者。

【临床表现】
本病发展迟缓，临床上除原有肺、胸疾病的各样症状和体征外，主假如逐渐出现肺、
心功能衰竭以及其余器官伤害的征象。

按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

( 一 ) 肺、心功能代偿期
1．症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可居心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力降落。

急性感染可使上述症状加重。

罕有胸痛或咯血。

2 ．体征可有不一样程度的发绀和肺气肿体征。

偶有干、湿性哕音，心音遥远，P2>
A2，三尖瓣区可出现缩短期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。

部分患者因
肺气肿使胸内压高升，阻挡腔静脉回流，可有颈静脉充盈。

此期肝界下移是膈降落所至。

( 二 ) 肺、心功能失代偿期
1．呼吸衰竭
(1)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲降落，但白日嗜睡，甚
至出现表情冷淡、神志恍然、谵妄等肺性脑病的表现。

(2)体征：显然发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩充、视乳头水肿
等颅内压高升的表现。

腱反射减弱或消逝，出现病理反射。

因高碳酸血症可出现四周血管
扩充的表现，如皮肤潮红、多汗。

2．右心衰竭
(1)症状：气促更显然，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

(2)体征：发绀更显然，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失态，剑突下可闻及缩
短期杂音，甚至出现舒张期杂音。

肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者
可有腹水。

少量患者可出现肺水肿及尽心衰竭的体征。

【实验室和其余检查】
(一)X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特点外，另有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩
张，其横径≥ 15ram；其横径与气管横径比值≥1． 07；肺动脉段显然突出或其高度≥3mm；中央动脉扩充，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊疗慢性肺芥蒂的主
要依照。

个别患者心力弱竭控制后可见心影有所减小。

( 二 ) 心电图检查
主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面均匀电轴≥+90。

、重度顺钟向转位、RV-+SV5≥ 1． 05mV及肺型P 波。

也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊疗慢性肺
芥蒂的参照条件。

在V1、 V2 甚至延至V3，可出现酷似陈腐性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴识。

( 三 ) 超声心动图检查
经过测定右心室流出道内径( ≥ 30 mm)、右心室内径( ≥ 20mm)、右心室前壁的厚度、左、右
心室内径比值 (<2) 、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊疗慢性肺芥蒂。

( 四 ) 血气剖析
慢性肺芥蒂肺功能失代偿期可出现低氧血症或归并高碳酸血症，当PaO2＜ 60mmHg、PaCO2>50mmHg时，表示有呼吸衰竭。

( 五 ) 血液检查
红细胞及血红蛋白可高升。

全血粘度及血浆黏度可增添，红细胞电泳时间常延伸；合
并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增添。

部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改
变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。

( 六) 其余
肺功能检核对初期或缓解期慢性肺芥蒂患者存心义。

痰细菌学检核对急性加重期慢性
肺芥蒂能够指导抗生素的采纳。

【诊疗】
依据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其余胸肺疾病或肺血管病变，并已惹起肺动脉高
压、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征
阳性、下肢水肿及体静脉压高升等，心电图、x 线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，能够作出诊疗。

【鉴识诊疗】
本病须与以下疾病相鉴识：
( 一 ) 冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠芥蒂 )
慢性肺芥蒂与冠芥蒂均常见于老年人，有很多相像之处，并且常有两病共存。

冠芥蒂
有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，如有左心衰竭的发生史、原发性高血压、
高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴识。

体检、x 线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴识。

慢性肺芥蒂归并冠芥蒂时鉴识有许多困难，应详尽咨询病史，
并联合体格检查和相关怀、肺功能检查加以鉴识。

( 二 ) 风湿性心脏病
风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺芥蒂的相对三尖瓣封闭不全相鉴识。

前者往
往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其余瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，x 线、心电图、超声心动图有特别表现。

( 三 ) 原发性心肌病
本病多为尽心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X 线表现等
【治疗】
( 一 ) 急性加重期
踊跃控制感染；畅达呼吸道，改良呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和
心力弱竭；踊跃办理并发症。

1．控制感染参照痰菌培育及药敏试验选择抗生素。

在还没有培育结果前，依据感染
的环境及痰涂片革兰染色采纳抗生素。

社区获取性感染以革兰阳性菌占多半，医院感染
则以革兰阴性菌为主。

或采纳两者兼备的抗生素。

常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺
酮类及头孢菌素类抗感染药物，且一定注意可能继发真菌感染。

2．氧疗畅达呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧，并
发呼吸衰竭者参阅本篇第十四章的治疗方案。

3．控制心力弱竭慢性肺芥蒂心力弱竭的治疗与其余心脏病心力弱竭的治疗有其不一
样之处，因为慢性肺芥蒂患者一般在踊跃控制感染、改良呼吸功能后心力弱竭便能获取改
良，患者尿量增加，水肿减退，不需加用利尿药。

但对治疗无效的重症患者，可适入采纳
利尿药、正性肌力药或扩血管药物。

(1)利尿药：有减少血容量、减少右心负荷、除去水肿的作用。

原则上宜采纳作用轻
的利尿药，小剂量使用。

如氢氯噻嗪25 mg， 1～ 3 次／日，一般不超出 4 天；尿量多时需加用 10％氯化钾10ml， 3 次／日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50～100mg，1～ 3 次／日。

重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20 mg，肌注或口服。

利尿药应用后可
出现低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

(2)正性肌力药：慢性肺芥蒂患者因为慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很
低，疗效较差，且易发生心律失态。

正性肌力药的剂量宜小，一般约为惯例剂量的1／2或2／ 3 量，同时采纳作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K ～ mg，或毛
花苷丙～加于10％葡萄糖液内静脉迟缓注射。

用药前应注意纠正缺氧，防治低
钾血症，免得发生药物毒性反响。

低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为
权衡洋地黄类药物的应用和疗效查核指征。

应用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改
善、用利尿药后有频频水肿的心力弱竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无显然感染的患
者；③归并急性左心衰竭的患者。

(3)血管扩充药：血管扩充药可减少心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增添心肌缩短
力，对部分固执性心力弱竭有必定成效，但其实不像治疗其余心脏病那样成效显然。

详细药
物和方法可参阅第三篇第二章。

血管扩充药在扩充肺动脉的同时也扩充体动脉，常常造成体
循环血压降落，反射性产生心率增快、氧分压降落、二氧化碳分压上涨等不良反响。

因此限制了血管扩充药在慢性肺芥蒂的临床应用。

钙拮抗剂、一氧化氮(No) 、川芎嗪等
有必定的降低肺动脉压成效。

4．控制心律失态一般经过治疗慢性肺芥蒂的感染、缺氧后，心律失态可自行消逝。

假如连续存在可依据心律失态的种类采纳药物。

5．抗凝治疗应用一般肝素或低分子肝素防备肺细小动脉原位血栓形成。

6．增强护理工作因病情复杂多变，一定严实察看病情变化，宜增强心肺功能的监护。

翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改良通气功能的一项有效举措。

( 二 ) 缓解期原则上采纳中西医联合综合治疗举措，目的是增强患者的免疫功能，去除引发要素，减少或防止急性加重期的发生，希望使肺、心功能获取部分或所有恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。

详细方法可参阅本篇第六章。

慢性肺芥蒂患者多半有营养不良，营养疗法有益于增强呼吸肌力，改良缺氧。

【并发症】
( 一 ) 肺性脑病是因为呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而惹起精神阻碍、神经系统症状的一种综合征。

但一定除外脑动脉硬化、严重电解质杂乱、纯真性碱中毒、感染中
毒性脑病等。

肺性脑病是慢性肺芥蒂死亡的首要原由，应踊跃防治，详见本篇第十四章。

( 二 ) 酸碱失衡及电解质杂乱慢性肺芥蒂出现呼吸衰竭时，因为缺氧和二氧化碳潴
留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不可以保持体内均衡时，可发生各样不一样种类的酸碱失衡及电解质杂乱，使呼吸衰竭、心力弱竭、心律失态的病情更加恶化，对患者的预后有重要影
响。

应进行严实监测，并仔细判断酸碱失衡及电解质杂乱的详细类型实时采纳办理举措。

( 三 ) 心律失态
多表现为房性期前缩短及阵发性室上性心动过速，此中以杂乱性房性心动过速最具特
征性。

也可居心房扑动及心房抖动。

少量病例因为急性严重心肌缺氧，可出现心室抖动以
至心脏骤停。

应注意与洋地黄中毒等惹起的心律失态相鉴识。

( 四 ) 休克慢性肺芥蒂休克其实不常见，一旦发生，预后不良。

发生原由有严重感染、
失血 ( 多由上消化道出血所致) 和严重心力弱竭或心律失态。

( 五 ) 消化道出血
( 六 ) 弥散性血管内凝血(DIC)。