甲氨蝶呤联合米非司酮预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的疗效观察

甲氨蝶呤联合米非司酮预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的疗效观
察
目的:探讨异位妊娠腹腔镜保守性手术后应用甲氨蝶呤联合米非司酮预防持续性异位妊娠(PEP)的疗效。

方法:对108例输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术后随机分成两组,观察组54例,采用甲氨蝶呤(MTX)注入患侧输卵管近端残腔,并于术后口服米非司酮;对照组54例,只采用MTX注入患侧输卵管近端残腔。

所有患者均于术前及术后1、3、7、12 d检测血β-HCG值并观察毒副作用的发生情况。

结果:观察组PEP发生率为1.85%,对照组为5.56%,组间有显著性差异(P＜0.05);术后1 d血β-HCG值较术前明显下降(P＜0.01),但两组间无显著性差异(P>0.05);术后3、7 d血β-HCG值两组间无显著性差异(P>0.05),但12 d两组间有非常显著性差异(P＜0.01),观察组明显低于对照组;观察组出现的毒副作用明显多于对照组。

结论:甲氨蝶呤联合米非司酮预防持续性异位妊娠(PEP)的疗效明显,与单独应用甲氨蝶呤预防相比有优势;但出现的毒副作用也明显增多,所以临床上可以选择性使用这两种方法。

[Abstract] Objective: To investigate the efficacy of Methotrexate combining with Mifepristone prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after laparoscopic conservative surgery. Methods: 108 patients with tubal pregnancy who underwent laparoscopic conservative surgery were randomly divided into two groups, the treatment group(54 cases) with MTX local injection and oral Mifepristone, the control group (54 patients) with local injection of MTX alone. Serum β-HCG values were examined before and after treatment,and the occurrence of PEP and side reactions were observed. Results: The occurrence rate of PEP in treatment group and control group was 1.85% and 5.56%, there was significant difference between two groups (P ＜0.05);Serum β-HCG values dropped quickly postoperatively in all patients,the differences of serum β-HCG values in 1 day, 3 days and 7 days of post-operation were not significant between two groups (P>0.05). However,on the 12 day of post-operation,the serum β-HCG in treatment group was significantly lower than the control group(P＜0.01). And the occurrence of side reactions in treatment group was greater than that in control group. Conclusion: Patients who were treated with MTX combining with Mifepristone were better than that MTX alone, but the side reactions were greater than that MTX alone. So these two methods can be selectively used in clinic.
[Key words] Methotrexate (MTX); Mifepristone; Laparoscopy; Persistent ectopic pregnancy (PEP)
近年来,随着腹腔镜技术的广泛开展,使得腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术日益增多,而保守性手术的并发症之一是发生持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP),如何减少该并发症是目前临床研究的热点[1]。

甲氨蝶呤与米非司酮是近年来应用于预防PEP的最常用药物,其疗效已经得到证实。

我院对108例
输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术后,采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮预防术后PEP的发生,取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年5月～2008年5月我院共收治输卵管妊娠108例,均依据病史、体征、血β-HCG测定和盆腔或阴道B超检查确诊,并经术后病理检查证实。

对有生育要求的86例施行腹腔镜下保守性手术,其中,输卵管壶腹部妊娠67例,峡部妊娠25例,伞部妊娠13例,间质部妊娠3例。

年龄18～35岁,平均26.3岁。

将患者按入院先后顺序随机分成观察组和对照组,各54例。

两组患者的一般资料比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法
采用静脉复合麻醉,腹腔镜采用美国Stryker产品,腹内压设定为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),介质为CO2。

术前准备同一般开腹手术,留置导尿管。

腹腔镜手术按常规取膀胱截石位,消毒铺巾,脐下缘0.5 cm切口,进气腹针,充气后,进10 mm直径Trocar,置镜体,取头低臀高约15°Trendelenburg体位,明确病变部位和类型后,决定保守性手术的方式。

将患者按入院先后顺序随机分成两组:观察组(54例)采用MTX 20 mg经0.9%氯化钠液2 ml稀释后于术中注入患侧输卵管近端残腔,术后6 h开始口服米非司酮50 mg,每天2次,连用3 d,总量300 mg;对照组(54例)只采用MTX 20 mg经0.9%氯化钠液2 ml稀释后于术中注入患侧输卵管近端残腔。

两组患者均于术前、术后1、3、7、12 d测血β-HCG值,并密切观察腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化。

1.3 疗效标准
腹腔镜保守性手术后血β-HCG水平持续下降至正常为治愈。

诊断PEP的标准:①术后2周内血β-HCG下降缓慢或下降后又上升;②术后2周内仍腹痛;③术后B超发现盆腔包块增大或盆腔积液甚至发现有异位妊娠胎心搏动。

1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验,P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果
2.1 两组血β-HCG值变化情况
术后1 d两组血β-HCG值均明显下降,与术前比较均有非常显著性差异(P＜
0.01),但两组之间无显著性差异(P>0.05);两组术后3、7 d血β-HCG值比较,无显著性差异(P>0.05),但12 d时两组间有非常显著性差异(P＜0.01)。

见表1。

观察组术后12 d仅1例血β-HCG值为28.5 U/L,采用期待疗法至术后30 d恢复正常;对照组有2例血β-HCG值未降至正常,高者达111.5 U/L,经加用MTX 20 mg肌内注射每天1次,共5 d,分别于35、45 d后恢复正常。

表1 两组患者治疗前后血β-HCG值变化(x±s, U/L)
与术前比较,▲P＜0.01;与对照组比较,■P＜0.01
2.2 两组PEP发生率与毒副作用发生情况比较
观察组PEP发生率为 1.85%,对照组为 5.56%,两组比较,有显著性差异(P＜0.05),提示MTX与米非司酮合用的疗效更为明显。

观察组经治疗后共有13例(24.1%)发生副作用,其中,9例胃肠道反应,3例肝功能轻度或中度受损,1例口腔溃疡,均行对症治疗后恢复正常。

对照组仅3例(5.56%)发生副作用,其中,2例出现胃肠道反应,1例肝功能轻度损伤,均症状较轻,无需特殊处理。

两组毒副作用发生率比较,有非常显著性差异(P＜0.01),提示MTX与米非司酮合用出现的毒副作用较多。

见表2。

表2 两组患者PEP发生情况与毒副作用情况比较[n(%)]
与对照组比较,△P＜0.05,▲P＜0.01
3 讨论
近年来,异位妊娠的发生率逐年上升,由于尿HCG测定方法的改进,血β-HCG 测定的普及,经阴道B超检查的应用以及腹腔镜技术的推广,使异位妊娠得以早期确诊,从而使对有生育要求者进行保守性手术的治疗成功率得到提高。

该技术最常见的并发症就是PEP,据文献报道,发生率为3%～20%[2],发生PEP不但增加了患者的精神、经济负担,延长住院时间,且易发生医疗纠纷,因此,预防PEP的发生至关重要。

目前用于异位妊娠保守性手术治疗后预防PEP的药物主要有甲氨蝶呤和米非司酮。

甲氨蝶呤应用最广泛,成功率最高,其为抗代谢药物,是叶酸的竞争性拮抗剂,可与二氢叶酸还原酶结合,使四氢叶酸形成障碍,从而干扰DNA合成。

滋养细胞对此药高度敏感,用药后抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落,最终机化吸收[3]。

米非司酮具有强烈的抗孕激素活性,与内源性孕酮竞争结合受体,抑制孕酮活性,引起绒毛组织退行性变及蜕膜组织萎缩坏死,导致胚胎死亡及体内β-HCG水平下降。

对照组PEP的发生率为5.56%,观察组PEP的发生率为1.85%,说明两种方法均可以用于预防PEP的发生,但两组间有显著性差异(P＜0.05),说明应用甲氨蝶呤联合米非司酮比单独应用甲氨蝶呤在预防PEP上更有优势。

术后1 d两组血β-HCG值均明显下降,与术前比较有显著性差异,但两组间无显著性差异,提示术后1 d之内血β-HCG值下降为手术去除胚囊所致,而非甲氨蝶呤发挥作用。

术后12 d则有非常显著性差异,说明甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗异位妊娠有疗效相加作用,血β-HCG下降的速度和幅度明显大于单用甲氨蝶呤,说明联合用药能更快、更有效地抑制滋养细胞增长,减少输卵管妊娠发生破裂的危险[4-5]。

另外,对照组仅3例(5.56%)发生副作用,而观察组则有13例(24.1%)发生副作用,说明两药合用可增加患者的毒副作用,这与龙滨等[6]的研究结果相同,提示尽管两药作用位点与机制[7]不同,但两药合用时也应减少各自的剂量,以防毒副作用的出现。

所以,甲氨蝶呤联合米非司酮预防PEP的疗效明显,与单独应用甲氨蝶呤预防相比有优势,但出现的毒副作用也明显增多,所以临床上可以选择性使用这两种方法。

[参考文献]
[1]游坤.输卵管妊娠腹腔镜保守术后预防持续性异位妊娠148例分析[J].微创医学,2007,6(2):542-543.
[2]Seifer DB. Persistent ectopic pregnancy and an argument for heightened vigilance and patient compliance[J]. Feril Steril,1997,68(2):402.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:115.
[4]关铮.微创妇科学[M].北京:人民军医出版社,2004:413.
[5]祝园.米非司酮加甲氨蝶呤对异位妊娠保守治疗的临床观察[J].中国当代医药,2008,15(24):46.
[6]龙滨,徐高生.甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究[J].实用妇产科杂志,2006,22(6):351-353.
[7]张娟辉,孔欣,周新力,等.甲氨蝶呤及甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗输卵管妊娠的对比研究[J].武警医学,2004,15(7):501-503.。