灵兰诵读40丨小承气汤解析

灵兰诵读40丨小承气汤解析
宋本《伤寒论》第389条：
下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

(389)
条文解析：
【成无己】《经》曰：实则谵语。

有燥屎为胃实，下利为肠虚，与小承气汤以下燥屎。

【柯韵伯】下利是大肠虚，谵语是胃气实。

胃实肠虚，宜大黄以濡胃，无庸芒硝以润肠也。

【尤在泾】谵语者胃实之征。

下利得此，为有燥屎，所谓利者不利是也。

与小承气汤下其燥屎，屎去脏通，下利自止。

《经》云：通因通用，此之谓也。

《金匮》治下利，按之心下坚者与大承气汤。

与此同意，所当互考。

此太阴转入阳明之证，与厥阴无涉也。

——《中医经典三家注·伤寒论》
【解析】本条论述燥实内阻，热结旁流的证治。

下利因有燥屎所致者，是属热结旁流。

其所利下之物，多是“自利清水，色纯青”，或是大便黏液，滞下难通。

由于本证的关键在于“有燥屎”，以致腑气不通，气滞不爽，故其证也多见腹满疼痛，口燥咽干等证。

热结阳明，浊热扰心，故而谵语。

治当通因通用，以下其结，方用小承气汤。

曾治一患者，下利黏秽，里急后重，脉沉滑，舌苔黄厚。

初用白头翁汤治疗，证情似有好转，但未得愈，舌苔黄厚则有增无减。

遂认为肠中尚有积滞未化而改用小承气汤泻下。

药后黄苔去，下利止而病愈。

本条设此处，其意有三：一是承上条补充热利的另一治法；二是有与厥阴之热利鉴别比较的作用，厥阴热利以下重、便脓血为主，而本证当以腹痛拒按，谵语为主；三是本证虽是阳明有燥屎，但其病源又可因于厥阴病阳复太过，阳热伤津化燥，以致燥热成实。

也就是说，本证的形成与厥阴病有着密切关系。

——《伤寒论诠解》，刘渡舟著。