等级医院评审院感要求讲课文档
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第三十九页，共79页。
抗菌药物合理应用
制度、实施措施
多部门协作
微生物送检 围术期抗菌药物的预防性使用 控制效果
第四十页，共79页。
第四十一页，共79页。
规范围手术期抗菌药物的预防性使用
检查方式：抽查×份手术病历
药物品种选择
术前用药时机
术后用药天数 记录
第四十二页，共79页。
医院感染管理基本知识培训
接触患者周围环境及物品后。
处理药物或配餐前。
第三十六页，共79页。
第三十七页，共79页。
这些场景别忘了做手卫生！
三级查房 应急演练 考核医疗、护理操作
还有哪些场景？。。。。。。。
第三十八页，共79页。
现场：手术室等重点部门外科洗手操作正确 率100%；洗手正确率≥90%；
资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、 总结、反馈、改进有相关记录；
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
第二十页，共79页。
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
第二十一页，共79页。
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的卫
——发热、腹泻？ 正确采集、送检标本？
相关防控措施的落实？
第五十一页，共79页。
多重耐药菌（MDR）感染控制
诊断、监测、控制措施实施制度 培训、效果
多部门协作
监测数据统计、分析、反馈、使用
控制措施落实
第五十二页，共79页。
医务人员掌握多重耐药菌的定义
规范处理流程： 医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护 士执行手卫生和消毒隔离措施 每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信 息，以及重点部门的前五位的医院感染病
第十页，共79页。
院感检查涉及多个部门
第十一页，共79页。
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导
医院感染管理部门专职人员
医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员
负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员
查阅相关科室部门资料
总务后勤部门
医院污水处理
医疗废物处理 培训记录、日常运行记录、督查记录、监
测记录
第二十四页，共79页。
查阅相关科室部门资料
临床感染管理小组
专人负责，建立相关台账 及时记录 定期检查、反馈
第二十五页，共79页。
现场检查
26 26
第二十六页，共79页。
1、委员会的职能落到实处
培训计划、内容
培训形式
计划实施、评价
培训效果-----工作人员知晓
第四十三页，共79页。
请各位医生护士认真学习
《医疗机构医务人员三基训练指南》
——医院感染管理
第四十四页，共79页。
重点环节、重点人群、重点部位感染监控
第四十五页，共79页。
第四十六页，共79页。
第四十七页，共79页。
重点要求
医疗废物和污水处理；
。。。。。。
第十三页，共79页。
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率
医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率
多重耐药菌感染检出率
医务人员手卫生依从率
住院患者抗菌药物使用率
抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
现场察看重点项目的病人（呼吸机、手术、 导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染 监测和防控措施的落实情况。
现场询问相关科室（重症医学科等有相关科 室）的医护人员（监控医师和监控护士、管 床医护人员）本科室医院感染重点项目的控 制措施和监测方法。
第五十页，共79页。
医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程 了解本科室里常见的医院感染类型
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
第五页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进
★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预 防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
第八页，共79页。
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与
追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
第九页，共79页。
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等）
染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标 记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适， 医务人员能正确使用。
第五十六页，共79页。
③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培 训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知 晓率达100％。
④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理 操作实际需要并符合手卫生要求。
⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生 依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改 进记录。
第十四页，共79页。
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理工
作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而 是全院各部门、全体员工都必须认真做好的 工作！！
第十五页，共79页。
资料准备
16 16
第十六页，共79页。
手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手)
随机抽查 、现场考核医院员工
第三十五页，共79页。
需要执行手卫生的指征
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染
部位移动到清洁部位时。
接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之
后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第六页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则
——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。对下呼
对医院科室的风险评估 有针对性开展监测项目、方案、实施细则 预防控制制度、流程、SOP 控制重点、依据 数据收集、统计、分析、反馈、利用 效果评价
第四十八页，共79页。
重点关注
手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染 血管内导管相关血流感染 皮肤软组织感染
第四十九页，共79页。
——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰）
多重耐药菌（MDR）的感染控制 消毒与隔离措施的落实
第三十一页，共79页。
严格执行手卫生规范
第三十二页，共79页。
第三十三页，共79页。
重点要求
实施制度、SOP 实施计划、培训 设施配备 实施效果
第三十四页，共79页。
手卫生
手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房
手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况）
生部卫生许可批件、经营许可证
安全评价报告 督查记录
第二十二页，共79页。
查阅相关科室部门资料
设备部门
一次性医疗用品证件及登记本 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
编号、有效期
督查记录
第二十三页，共79页。
原体信息。
第五十三页，共79页。
耐药菌管理：
随机抽查工作人员知晓情况 1，隔离标识 2，医院相关制度落实
3，工作流程合理 4，接触隔离措施 5，清洁消毒措施
6，监测的耐药菌情况 7，抗菌药物合理应用 8，手卫生
第五十四页，共79页。
消毒与隔离措施的落实
第五十五页，共79页。
评审内容：
①医务人员严格执行无菌技术操作规范。 ②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感
每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部--消毒隔离工作的执行 医务科—抗生素合理使用 科教科--感染管理相关三基培训 总务科--医疗废物、医院污水管理 预防保健科—传染病预检、分诊管理 检验科—微生物标本正确采集与送检
第二十七页，共79页。
2、感染管理科人员尽职尽力
专职人员配备：1人/250张床位； 由不同专业背景人员组成； 提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
53
1
60
105
7
第三页，共79页。
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
第四页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
等级医院评审院感要求
第一页，共79页。
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效
+提出新目标=持续改进
第二页，共79页。
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章23ຫໍສະໝຸດ 第五章5第六章
11
条
款 核心条款★
27
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进
第5章：护理管理与质量持续改进（五）
第6章：医院管理（四、八、九）
★医疗废物和污水处理符合规定。
第七页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则
有计划、有培训、监测、有执行、有督查；
第二十九页，共79页。
需要全院人员知晓
手卫生规范（六步洗手法） 标准预防 利器伤处理及报告 HIV职业暴露处置流程 多重耐药菌消毒与隔离 医院感染报告流程等 。。。。。。
第三十页，共79页。
严格执行手卫生规范
抗菌药物合理应用
医院感染管理基本知识培训 重点环节、重点人群、重点部位感染监控
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
第十七页，共79页。
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
满一年）；
科主任应有副高专业资格证书；
参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；
专职人员熟练掌握相关知识
第二十八页，共79页。
3、临床感染管理小组发挥作用
小组组成： 临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组； 小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护 士组成；
小组职能： 结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作
医院感染管理相关培训资料
第十八页，共79页。
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管 理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
第十九页，共79页。
查阅感染管理科的相关资料
临床科室的医务人员
第十二页，共79页。
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实；
医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置；
手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理；
消毒与隔离工作；
抗菌药物合理应用
制度、实施措施
多部门协作
微生物送检 围术期抗菌药物的预防性使用 控制效果
第四十页，共79页。
第四十一页，共79页。
规范围手术期抗菌药物的预防性使用
检查方式：抽查×份手术病历
药物品种选择
术前用药时机
术后用药天数 记录
第四十二页，共79页。
医院感染管理基本知识培训
接触患者周围环境及物品后。
处理药物或配餐前。
第三十六页，共79页。
第三十七页，共79页。
这些场景别忘了做手卫生！
三级查房 应急演练 考核医疗、护理操作
还有哪些场景？。。。。。。。
第三十八页，共79页。
现场：手术室等重点部门外科洗手操作正确 率100%；洗手正确率≥90%；
资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、 总结、反馈、改进有相关记录；
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
第二十页，共79页。
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
第二十一页，共79页。
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的卫
——发热、腹泻？ 正确采集、送检标本？
相关防控措施的落实？
第五十一页，共79页。
多重耐药菌（MDR）感染控制
诊断、监测、控制措施实施制度 培训、效果
多部门协作
监测数据统计、分析、反馈、使用
控制措施落实
第五十二页，共79页。
医务人员掌握多重耐药菌的定义
规范处理流程： 医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护 士执行手卫生和消毒隔离措施 每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信 息，以及重点部门的前五位的医院感染病
第十页，共79页。
院感检查涉及多个部门
第十一页，共79页。
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导
医院感染管理部门专职人员
医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员
负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员
查阅相关科室部门资料
总务后勤部门
医院污水处理
医疗废物处理 培训记录、日常运行记录、督查记录、监
测记录
第二十四页，共79页。
查阅相关科室部门资料
临床感染管理小组
专人负责，建立相关台账 及时记录 定期检查、反馈
第二十五页，共79页。
现场检查
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第二十六页，共79页。
1、委员会的职能落到实处
培训计划、内容
培训形式
计划实施、评价
培训效果-----工作人员知晓
第四十三页，共79页。
请各位医生护士认真学习
《医疗机构医务人员三基训练指南》
——医院感染管理
第四十四页，共79页。
重点环节、重点人群、重点部位感染监控
第四十五页，共79页。
第四十六页，共79页。
第四十七页，共79页。
重点要求
医疗废物和污水处理；
。。。。。。
第十三页，共79页。
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率
医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率
多重耐药菌感染检出率
医务人员手卫生依从率
住院患者抗菌药物使用率
抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
现场察看重点项目的病人（呼吸机、手术、 导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染 监测和防控措施的落实情况。
现场询问相关科室（重症医学科等有相关科 室）的医护人员（监控医师和监控护士、管 床医护人员）本科室医院感染重点项目的控 制措施和监测方法。
第五十页，共79页。
医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程 了解本科室里常见的医院感染类型
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
第五页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进
★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预 防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
第八页，共79页。
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与
追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
第九页，共79页。
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等）
染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标 记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适， 医务人员能正确使用。
第五十六页，共79页。
③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培 训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知 晓率达100％。
④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理 操作实际需要并符合手卫生要求。
⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生 依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改 进记录。
第十四页，共79页。
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理工
作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而 是全院各部门、全体员工都必须认真做好的 工作！！
第十五页，共79页。
资料准备
16 16
第十六页，共79页。
手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手)
随机抽查 、现场考核医院员工
第三十五页，共79页。
需要执行手卫生的指征
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染
部位移动到清洁部位时。
接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之
后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第六页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则
——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。对下呼
对医院科室的风险评估 有针对性开展监测项目、方案、实施细则 预防控制制度、流程、SOP 控制重点、依据 数据收集、统计、分析、反馈、利用 效果评价
第四十八页，共79页。
重点关注
手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染 血管内导管相关血流感染 皮肤软组织感染
第四十九页，共79页。
——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰）
多重耐药菌（MDR）的感染控制 消毒与隔离措施的落实
第三十一页，共79页。
严格执行手卫生规范
第三十二页，共79页。
第三十三页，共79页。
重点要求
实施制度、SOP 实施计划、培训 设施配备 实施效果
第三十四页，共79页。
手卫生
手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房
手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况）
生部卫生许可批件、经营许可证
安全评价报告 督查记录
第二十二页，共79页。
查阅相关科室部门资料
设备部门
一次性医疗用品证件及登记本 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
编号、有效期
督查记录
第二十三页，共79页。
原体信息。
第五十三页，共79页。
耐药菌管理：
随机抽查工作人员知晓情况 1，隔离标识 2，医院相关制度落实
3，工作流程合理 4，接触隔离措施 5，清洁消毒措施
6，监测的耐药菌情况 7，抗菌药物合理应用 8，手卫生
第五十四页，共79页。
消毒与隔离措施的落实
第五十五页，共79页。
评审内容：
①医务人员严格执行无菌技术操作规范。 ②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感
每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部--消毒隔离工作的执行 医务科—抗生素合理使用 科教科--感染管理相关三基培训 总务科--医疗废物、医院污水管理 预防保健科—传染病预检、分诊管理 检验科—微生物标本正确采集与送检
第二十七页，共79页。
2、感染管理科人员尽职尽力
专职人员配备：1人/250张床位； 由不同专业背景人员组成； 提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作
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第三页，共79页。
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
第四页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
等级医院评审院感要求
第一页，共79页。
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效
+提出新目标=持续改进
第二页，共79页。
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章23ຫໍສະໝຸດ 第五章5第六章
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条
款 核心条款★
27
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进
第5章：护理管理与质量持续改进（五）
第6章：医院管理（四、八、九）
★医疗废物和污水处理符合规定。
第七页，共79页。
二级综合医院评审标准实施细则
有计划、有培训、监测、有执行、有督查；
第二十九页，共79页。
需要全院人员知晓
手卫生规范（六步洗手法） 标准预防 利器伤处理及报告 HIV职业暴露处置流程 多重耐药菌消毒与隔离 医院感染报告流程等 。。。。。。
第三十页，共79页。
严格执行手卫生规范
抗菌药物合理应用
医院感染管理基本知识培训 重点环节、重点人群、重点部位感染监控
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
第十七页，共79页。
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
满一年）；
科主任应有副高专业资格证书；
参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；
专职人员熟练掌握相关知识
第二十八页，共79页。
3、临床感染管理小组发挥作用
小组组成： 临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组； 小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护 士组成；
小组职能： 结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作
医院感染管理相关培训资料
第十八页，共79页。
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管 理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
第十九页，共79页。
查阅感染管理科的相关资料
临床科室的医务人员
第十二页，共79页。
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实；
医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置；
手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理；
消毒与隔离工作；