利尿药及脱水药尹潇爽ppt课件

间液 K+
髓袢升枝粗段髓质部和皮质部
通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统，Na+被动重吸 收35%。
• 在细胞内的K+扩散返回管腔，造成管腔内正电压， 驱动Mg2+、Ca2+再吸收。 作用此段的药物，增 加NaCl、 Mg2+、Ca2+ 的排出。
• 该段参与尿液的稀释和浓缩调节，是高效利尿药 的重要作用部位。
非甾体类抗炎药干扰利尿作用
3 . ↓充血性心衰的左室充盈压， ↓肺淤血
机理： 直接扩张血管床影响血流动力学，↑心衰患者 静脉血容量， ↓左室充盈压， ↓肺淤血。
【临床应用】
1.急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。
远曲小管、集合管
重吸收10～15%的Na+
肾小管各段功能及利尿药作用部位
NaHCO3NaCl
NaCl Ca2+
2
(+PTH)
近曲小管
皮质部 5 髓质部
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素
K+ Ca2+
Mg2+
K+ Na+ 2Cl-
Na+ H2O
髓袢
远曲小管 稀释
2NCal+K- + H2O
H2O 1 (+ADH)
逆流倍增机制
集 合 管
浓缩
3
NaCl 醛固酮
4 K+ H+
1 、 远 曲 小 管 近 段
远曲小管近段
Na+主动重吸收（10% ），通过Na+-Cl-共同转运子
①Na+-Cl-同向转运机制。小管管腔膜Na+-Cl-通过同向转运体转运入胞后， Na+经Na+泵进入细胞间液,Cl-经基膜侧Cl-通道进入细胞间液。
（3）作用特点 ①较快、温和、持久。 ②促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药
干扰利尿作用
2 降压 ①利尿→ 血容量 ② 细胞内低钠
3 抗利尿：尿崩症患者的尿量 机制：
-排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水 ↓，尿量↓。
-抑制磷酸二酯酶，↑远曲小管和集合管内 的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。
【临床应用 】
+++ ++ +++ ～23％ 髓袢升支 粗段髓质
+++ + +++ ～23％ 和皮质部
中效类 噻嗪类 ++ （氢氯噻嗪)
低效类 螺内酯
+
氨苯喋啶 +
乙酰唑胺 +
+ ++
-+ -+ ++ -
～8％ 远曲小管 近段
～2％ ～2％
～1％
远曲小管 和集合管
近曲小管
※ 利尿药作用的生理学基础
尿液的形成过程：
利尿药及脱水药
Diuretics and Dehydrant agents
山东中医药大学附属医院 肾病科 尹潇爽
一 利尿药
利尿药diuretics
※ 利尿药的概念与分类 ■ 概念 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和 水的排出，使尿量增加的药物。
■分类
分类 药物
高效类
(呋喃苯 胺酸) 利尿酸
尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na＋ K＋ CI－
【临床应用】
1、顽固性水肿 用于伴醛固酮↑的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 与中效利尿药合用
2、充血性心力衰竭 ⑴利尿→血容量→减轻心脏的负荷 ⑵防止或减轻心室肥厚
【不良反应】
高血钾；性激素样作用。
• 氨苯蝶啶（triamterene）
• 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） [作用与应用]
碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺
螺内脂 spironolactone（安体舒通 antisterone）
【药理作用】
1、作用部位 远曲小管远端及集合管 2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体→ 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少－留钾利尿药。 3、作用特点 ①慢、弱、持久 ②仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变 高钾
★尿液增加使小管代偿扩张，以下各段对 Na+ 的重吸收代偿性增多，故利尿作用 弱。
碳酸酐酶：
●分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上 皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。
乙酰唑胺
●抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的 活性 ●抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性 ●抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性
乙酰唑胺
肾→抑制近曲小管Na＋－H＋交换 弱利尿
(4) 电解质的改变 ① 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 ② 低K+血症
利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管 和集合管时致Na－K交换↑→K分泌↑。 ③ 低Cl性碱中毒
Na的排泄↑→Cl重吸收进一步↓→管腔负电
位↑→集合管H+的分泌↑
2 .降低肾血管阻力，增加肾血流量 原因:促进肾脏前列腺素合成。
②Na+-Ca2＋交换。Ca2＋在PTH调节下经Ca2＋通道入细胞→经基膜侧的Na+-Ca2 ＋交换运至细胞间液。
噻嗪类 干扰Na+-Cl-同向转运系统,影响尿的稀释过程,不影响浓缩过程,故
利尿作用弱于呋塞米，产生中度的利尿作用（肾功能低下效降低）。 。
• 该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液
• 作用于此段的药物，增加NaCl的排出；但促进Ca的重吸收（管壁细胞内 Na↓→基膜侧Na- Ca交换↑→ Ca重吸收↑此过程受PTH调节）
该类药应具备如下特点： • ①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； • ②易经肾小管滤过； • ③不易被肾小管再吸收； • ④在体内不被代谢。
20%甘露醇，mannitol
[作用与应用] 1 脱水，颅内压和眼内压↓。用于脑水肿和青光
眼，脑水肿首选。
2 利尿，水和电解质的排出↑。用于预防急性肾 功能衰竭。
• ↓碳酸酐酶 眼睫状体→↓房水→↓眼内压 治青光眼
脑脉络丛→↓脑脊液 防高山病
• 碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄
不良反应：多
肾脏髓质渗透压梯度的形成
ห้องสมุดไป่ตู้外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升支粗段） 内髓： NaCL扩散、尿素再循环
髓袢降枝细段
存在水通道蛋白(AQP2)， 只对水通透，对水进行重吸收。
2、 远 曲 小 管 远 段 及 集 合 管
远曲小管远段及集合管 Na+主动重吸收（2-5% ）
① Na+-K+交换：醛固酮可促进Na+-K+交换。 ② 在ADH的作用下→水通道开放→H2O重吸收（浓缩功能） • 低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管产生保钾利尿
作用 。 ①醛固酮拮抗剂（螺内酯）：抑制Na+ -K+-ATP酶的活性 ②氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+ 通道
1、水肿
轻、中度心源性水肿 集合管对ADH的敏感性
轻度肾性水肿
↓→腺苷酸环化酶活性↓→
肝硬化腹水合用螺内酯 细胞cAMP↓→水通道开放
2、高血压 基础降压药 ↓
3、尿崩症 肾性尿崩症
加压素无效的垂体性尿崩症
4、其它：
特发性高尿钙伴有肾结石者
原因：钙的重吸收↑
【不良反应】
1、电解质紊乱
低钠、低镁、低氯性碱中毒、低
• 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+分泌↓， Na+ 排出↑。
• 并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物 也有效。
• 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 • 长期用可引起高血K+。
二 脱水药
脱水药 Osmotic diuretics
• 脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、 高渗葡萄糖等。
常用利尿药
㈠高效利尿药(袢利尿药）
呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide
[体内过程]
吸收：口服吸收迅速，口服吸收率为60～70% 。 iv后2～5min 起效，30min达高峰，维持2~3h
分布：可通过胎盘
[不良反当外应血的钾]H低+进时入，胞胞内内，的胞K外+向低胞H外+ 移→动NH，3胞/
1.水和电N解H质4 +紊反乱应进行障碍，血氨↑，进入脑组
织，ATP合成↓→能量↓→昏迷。
低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。 也可致低血镁,但一般不引起低钙血症.
低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。
• 目前尚未发现作用于此的药物。
肾小管各段功能及利尿药作用部位
NaHCO3NaCl
NaCl Ca2+
2
(+PTH)
近曲小管
皮质部 5 髓质部
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素
K+ Ca2+
Mg2+
K+ Na+ 2Cl-
Na+ H2O
髓袢
远曲小管 稀释
2NCal+K- + H2O
H2O 1 (+ADH)
• 吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用 与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿， 临床用于高血压。
【药理作用 】
1、利尿作用 （1）作用部位 （2）作用方式
远曲小管近端 。
抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀 释功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl- ，K+均↑，促 进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca++ 吸 收。
钾、高钙
2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖
细胞外液容量减少致使近曲小管对 尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。
①抑制胰岛素的分泌 ②减少组织对葡萄糖的利用
（2）高血脂 4、过敏反应
增加血清胆固醇和 LDL-cho， 并伴有HDL的减少。
（三）低效利尿药
保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶
3 [不良反应] 4 头痛，头晕，视力模糊，血容量↑，血Na+↓
山梨醇 Sorbitol
• 作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被 选用。
葡萄糖 Glucose
• 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代 谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急 性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。
近曲小管
• 主动重吸收60~65%Na+ • 水、CL-被动重吸收
★通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换 再吸收原尿中 Na+ (85%NaHCO3,40%NaCl)。
利尿药
碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺 ●抑制CA→ H+ ↓→ H+-Na+交换↓→利尿 ● HCO3-重吸收↓ 尿液为碱性 代酸
排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析 清除。
【药理作用】
1、利尿作用 （1）作用部位
髓袢升支粗段皮质部和髓质部。 （2）作用机制
抑制Na+－K+－2Cl－共同转运子→NaCl重吸收 ↓→肾稀释和浓缩功能↓→排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。
（3）作用特点：迅速，强大，短暂
逆流倍增机制
集 合 管
浓缩
3
NaCl 醛固酮
4 K+ H+
髓袢 升枝 粗段 髓质 部和 皮质 部
髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule
管腔
Ca2+ Mg2+
K+
K+ Na+ 2Cl-
速尿(Furosemide) 肾的稀释功能 浓缩功能
肾小管细胞
ATP
Na+ Cl-
3.高尿酸血症 诱发痛风
①呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出 减少，导致高尿酸血症而诱发痛风
②细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收 增加。
4 . 其他：胃出血，wbc↓，Pt↓，过敏反应，与磺胺
类有交叉过敏反应。
（二）中效利尿药
• 噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压 药。该类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中 较常用的是氢氯噻嗪。效价从弱到强依次为：氢 氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。
*肾小球滤过 *肾小管和集合 管的再吸收及分泌
利尿药作用于 肾单位的不同部位而产生利尿作用。
肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理
■尿液生成过程及各部位的作用
肾小球 滤过 血液→ → →原尿（180L）→终尿(1~2L）
血球流管量平↑ 衡滤机过制↑，所以增加肾小球
滤过率的药物利尿作用弱，一般 不做为利尿药使用
注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+－K+－ATP酶的激活需镁）
2. 耳毒性
①表现: ②特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 ③机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 ④注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类
抗生素合用 ⑤常用药耳毒性比较 依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼
2.严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗 布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。
3 .急慢性肾功能衰竭
4 用药后，↑尿量和K+排泄，利于冲洗肾 小管，↓小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。
4 .高钙血症，高血压危象的辅助治疗
5 .加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物 如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化 物、碘化物