寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗

然后再酌情采取后路减压内固定方式；
对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕
颈内固定，再行前路减压术；
对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先
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行固定，再行减压。
三、临床疗效影像学评定标准的意义
在和临床标准和17分法脊髓功能评定标准的基 础上，拟定影像学评价标准来客观评价脊髓受压情 况和术后减压改善情况，在上测量计算出受压指数 和减压改善率，做到量化观察，客观反映，是上述 两种临床评定标准的补充。脊髓受压指数旨在客观 判断脊髓受压程度，为选择治疗方法提供依据；脊 髓减压改善率旨在客观评定手术后脊髓减压效果。
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小结
❖寰枢椎脱位临床分型
❖可复型
❖易复型
❖缓复型
❖难复型
❖不可复型 2021/1/12
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小结
❖寰枢椎脱位的治疗原则是复位、减压和稳定。 根据临床分型选择不同方法
❖可复型不合并压迫者：牵引复位和固 定：, , , 前路侧块固定，前路，。
❖可复型合并压迫者：复位，减压，寰枢固定。
❖难复型：前路松解，牵引复位，减压固定。
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治疗
✓ 保守治疗 ✓ （牵引复位外固定） ✓ 手术治疗 ✓ （分别采用不同手术方法）
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手术治疗—— I.后路手
术
❖ 架固定后路寰枢椎骨泥融合术。 ❖ 钢丝固定。 ❖ 单纯后路手术、＋手术、手术。 ❖ 单纯后路减压枕颈固定（采用枕颈环棒或板棍
系统）。
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❖不可复型：前后路分期或一期减压枕颈固定： 枕颈，
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小结
❖脊髓受压和减压的影像学评定标准的
意义。
❖脊髓受压指数：客观判断脊髓受压程
度。
❖脊髓减压改善率：客观量化评价手术
减压效果。 2021/1/12
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小结
❖寰枢椎脱位手术治疗效果显著； ❖寰枢椎前后路手术有一定难度和风险，但
0.22
73.7
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经上述评定标准 评价，临床和影像学 结果趋向一致，本组 疗效显著。
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讨论
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一、病因分类与判断预后
弄清脱位的病因和脱位机制，再参考病史长短， 估计其复位可能性和预后效果。
先天性畸形难复位，脊髓功能恢复较差； 外伤性较先天畸形易复位，脊髓功能恢复较好； 陈旧性时间愈长越难复位，越难恢复； 自发性早期易复位，陈旧性则难复位。
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二、临床分型与治疗方法选择
建立临床动态分型的意义在于在治疗过 程中逐渐弄清脱位的病理机制和病变程度， 根据其复位的可能性和难易程度分别采取不 同的策略和方法，使治疗方法与临床诊断相 适应，达理想的治疗效果。
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(一)治疗的关键是减压和稳定
❖根据酌定前方、后方或前后方减压： ❖前方减压：经口咽入路直接切除寰椎前弓，
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五、关于手术并发症
寰枢椎脱位手术常见并发症是神经损伤， 血管损伤和感染，文献报导发生率： 血管损伤：1.7%～2.4% 感染：尤其是经口咽入路手术，感染率高达 31.6%
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❖神经损伤：脊髓不完全损伤 ❖血管损伤： 咽动脉、椎动脉损伤 ❖感染： ❖脑脊液漏：
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架固定
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钢丝固定
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钢丝固定
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手术
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钢丝固定
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＋手术
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手术
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枕颈环棒
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板棍系统
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手术治疗——.前路手术
14.3
67.1
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治疗结果 ——按脊髓受压指数公式
术前受压指数平均0.67，术后受 压指数0.22，明显改善。（表二）
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治疗结果 ——按脊髓减压改善率公式
本组测得寰枢椎术前脊髓最窄段矢径 平均3.5，术后最窄段矢径6.3，C1.2段拟 正常矢径7.3，按公式计算，术后脊髓减压 改善率平均为73.7%。（表二）
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三维重建显示 C1.2之间有骨性连接
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治疗策略
——根据临床分型和采 取治疗策略和方法 ❖可复型不合并压迫者：复位和固定。复位后采
用, , , 前路侧块螺钉，前路，。 ❖ 可复型合并压迫者：复位减压和固定。 ❖ 难复型寰枢椎脱位：行经口前路松解，术后双向
牵引，复位后再行后路减压内固定。 ❖ 不可复型寰枢椎脱位：前后路分期或一期减压枕
形特征，术中仔细操作，常规作血管栓塞止 血准备。 ❖脑脊液漏：定位准确，规范操作。
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预防并发症
❖感染：
❖术前口咽净化；
❖建立口咽外气道（气管切开）；
❖术野严密消毒；
❖术中细致规范操作；
❖术后呼吸道护理，24H专人吸痰；
❖鼻饲5-7天，全身营养支持；
2021/1/❖12 适当应用抗菌素。
正常矢径 正常矢径
（ 拟正常 = —————————— ）
（受压颈指髓矢数径 范围：正2 常0 2021/1/12
1异常极端） 42
㈡脊髓减压改善率
脊髓减压 改善率
术后
= ———————————
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治疗结果 —— 按17分法脊髓功能评 定标准
本组术前平均８.2分，术后平均
经头颈双向牵引1～2W能复位者。
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.难复型寰枢椎脱位
❖难复型寰枢椎脱位：经头颈双向牵 引1～2W不能复位，而经口前路松解 后再经双向牵引能复位者。
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.不可复型寰枢椎脱位
经口前路松解后，再行双向牵引不能 复位者；或经头颈双向牵引，未经口前路 松解，但螺旋三维重建显示C1.2之间有骨 性连接者。
枢椎齿突和枢椎椎体后上部；
❖后方减压：后路切除寰椎后弓，枕大孔扩大， 疤痕松解。
❖根据寰枢椎复位情况酌定固定方式：
❖能复位者行寰枢椎固定融合；
❖不能复位者行枕颈固定融合。
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(二)治疗方法选择的一般原则
总原则仍然是减压复位和稳定。
对易复型和缓复型寰枢椎脱位，不须先行前
路松解术；
对难复性寰枢椎脱位，须先行前路松解术，
颈内固定融合。
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临床资料
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神经系统症状
❖ 易复型中有手足麻木等轻微神经症状。 ❖ 缓复型中有轻度脊髓压迫症：四肢力弱及病理
反射。 ❖ 在难复型和不可复型寰枢椎脱位病例中均有明
显脊髓压迫症：四肢麻木，运动障碍，病理反 射，部分病例大小便障碍和呼吸困难。有向后 脱位。
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表二 术前后颈髓受压指数及减压改善率（%）
病例
例1 例2 例3 例4
术前 受压指数
0.32 0.70 0.79 0.24
术后 受压指数
0.22 0.32 0.34 0.10
减压 改善率 32.54 54.81 56.98 59.63
…
总计(25) (平均)
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0.67
测量术前后受压段脊髓矢状径，计 算出脊髓受压指数和脊髓减压改善率。
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㈠脊髓受压指数
拟正常
最窄段
颈髓矢径 颈髓矢径（）
脊髓受压= ————————————
指数
拟正常颈髓矢状径（）
最颈最窄髓窄矢段段径颈髓矢径
受压上方 正常矢径
受压下方 正常矢径
受压上端 + 受压下端 颈髓受压矢径测量模式图
寰枢椎脱位的临床分型和 外科治疗
寰枢椎脱位是常见的上颈椎损伤， 常呈进行性加重，常伴有高位颈髓压 迫症，导致四肢瘫痪及呼吸衰竭而危 及生命，其潜在危险性较大，应积极 治疗。
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2
X线检查
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检查
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病因分类 — 根据脱位原 因
❖外伤性脱位：齿突骨折、横韧带断裂。 ❖先天性畸形脱位：颅底凹陷、齿突畸形、短
❖采用前后路一期减压内固定
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经口前路手术
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治疗结果
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疗效评定标准
本组采用了和临床标准；17分法 脊髓功能评定标准；以及脊髓受压和 减压情况影像学评定标准。
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和临床标准
❖轻型：仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作； ❖中型：功能障碍较明显，仅能参加部分工作； ❖重型：不能工作，尚可在室内走动； ❖特重型：不能自行起床，站立或行走。
14.3分，按公式计算术后功能改善率
为14.3%～100%，平均67.1%。(表一）
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表一 术前后评分及脊髓改善率
病例
例1 例2 例3 例4 例5
术前总分
8 8 6 10 7
术后总分
15 14 9 15 14
改善率%
78 67 27 71 70
…
总计(25)
8.2
（平均）
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只要精心操作和积极预防并发症是有效和 安全的。
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65
Thank you!
2021/1/12
66
结语
谢谢大家！
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四、实际测量时要注意几个问题
❖ 术前术后尽量采用同一家医院做的扫描影像。 ❖ 术前术后宜采用同一比例尺进行扫描成像。 ❖ 术前术后宜测量同一部位和同一切面。 ❖ 尽量采用轴位相和T2相测量，以排除窗宽、窗位
对信号显示测量的影响。 ❖ 尽量选用与相容的内固定器材，例如钛合金。
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颈畸形。 ❖自发性脱位：颈部深在感染、类风湿关节炎。 ❖病理性脱位：肿瘤、结核、骨髓炎。
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5
陈旧性齿状突骨折 寰枢椎脱位
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6
齿状突先天性畸形 寰枢椎脱位
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自发性脱位
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类风湿性关节炎 寰枢椎脱位
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齿状突发育不全
❖前路直接齿突螺钉固定 ❖经口咽前路减压，再双向牵引缓慢复位
后石膏制动
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螺钉固定
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螺钉固定
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头颈胸石膏固定
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手术治疗——.前后路手术
❖采用经口咽前路减压，二期后路枕颈减压 内固定；或后路减压枕颈内固定，二期前 路减压
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—临根床据分治型疗过程中病 变转归情况
临床动态分 型 ❖可复型
❖难复型
❖不可复型
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I.可复型寰枢椎脱位 —— 经牵引治疗能复位
者
①易复型寰枢椎脱位：
行单纯颅骨牵引或单纯
颌枕带牵引后能复位者。
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②缓复型寰枢椎脱位： 经上述牵引方法处理后不能复位，而
术后病情改善1级为有效
术后病情改善2级为显效
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17分法脊髓功能评定标准
按肢体运动８分，感觉６分，膀胱功能 ３分进行术前后评分，并计算出术后脊髓功 能改善率。
术后脊髓功能 术后总分—术前总分 改善率 = —————————×100%
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17-术前总分
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.脊髓受压和减压情况 影像学评定标准
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并发症发生原因
❖神经损伤：全麻过伸位插管。 ❖血管损伤：血管畸形,解剖复杂，操作欠
规范，定位欠准确。 ❖感染：经口咽入路感染常由于口腔咽部
常驻细菌污染切口或操作粗糙。 ❖脑脊液漏：操作欠规范。
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预防并发症
❖神经损伤：若插管困难，应气管切开。 ❖血管损伤：术前复习熟悉解剖，仔细分析畸