门-奇静脉断流加脾切除术治疗门静脉高压症95例报告

门-奇静脉断流加脾切除术治疗门静脉高压症95例报告
侯宝生;林擎天;金立;邓磊
【摘要】Objective To explore the therapeutic effect of porta-azygous vascular disconnection plus splenectomy for the treatment of portal hypertension. Methods Clinical data of 95 patients with porta-azygous veins disconnection plus splenectomy for portal hypertension were analyzed retrospectively. All patients were post-hepatitis cirrhosis and all had hypersplenism. Sixty-two cases had Child A liver function and Child B
in 33 cases. Hassab operation was performed in 29 cases, modified Sugiura operation in 41 cases and selective Sugiura operation in 25 cases. Results There were smooth recovered in 83 cases after postoperation. Liver disfunction with ascites and oliguria was found in 12 cases, light jaundice
in 2 cases and all cases were recovered through vigorous treatment.
Eighty-five cases (89.5%) were followed up for 1～3 years, among 29 cases of Hassab operation, postoperative rebleeding occurred in 6 cases (20.6%); in 41 cases of modified Sugiura operations, postoperative rebleeding occurred in 5 cases (12.19%) and among 25 cases of selective Sugiura operations, no rebleeding case was found. Conclusion Selective modified Sugiura porta-azygous vein disconnection operation plus splenectomy is more superiority for acute bleeding of easophegous and gastric found us varioces.%目的探讨门-奇静脉断流加脾切除术对肝硬化、门静脉高压症导致食管、胃底静脉曲张的治疗效果.方法回顾性分析95例门-奇静脉断流加脾切除术的临床资料；全组男68例,女27例,均为肝炎后肝硬化,门静脉高压,食管、胃底静脉曲张
病例,全部均有脾功能亢进表现,肝功能Chi1d A级62例,Chi1d B级33例.施行Hassab断流加脾切除术29例,施行改良Sugiura式门-奇断流加脾切除术41例,施行选择性改良Sugiura式门-奇断流加脾切除术25例.结果全组术后均检出白血球升高,血小板计数超300×109/L 25例,术后平稳恢复83例；肝功能明显减退、大量腹水、少尿12例,轻度黄疸2例,经积极治疗全部康复出院.85例(89.5％)得到1～3年随访,在29例Hassab手术中6例再出血(20.6％); 41例改良Sugiura手术中5例再出血(12.19％),2例为食管静脉曲张出血,3例为门脉高压性胃病引起；25例选择性改良Sugiura手术均无再出血表现.结论选择性改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术是现代治疗门静脉高压、食管胃底静脉曲张急性出血的有效手术,在三种断流术中具有合理性和优越性.
【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》
【年(卷),期】2013(025)002
【总页数】3页(P103-105)
【关键词】门-奇静脉;断流术;脾切除术
【作者】侯宝生;林擎天;金立;邓磊
【作者单位】上海市同仁医院、上海交通大学附属仁济医院长宁区分院外科,上海200050
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
我国多为肝炎后肝硬化导致的门静脉及其属支血液回流受阻所引起的门静脉高压症
（PHT）。

我院于1995-2010年共施行门-奇静脉断流加脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张95例，现总结报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组95例中，男68例，女27例。

年龄39～68岁。

38例既往有1～2次上消化道出血史。

15例曾有腹水史。

1级脾肿大23例，2级脾肿大69例，3级脾肿大3例。

1.2 血液检查
全组病例均有2～3个血象降低（白细胞、血小板或血红蛋白）脾功能亢进现象。

肝功能检查，Child A级62例，Child B级33例。

1.3 食管钡餐X线检查
61例（64.2%）术前行食管钡餐检查，提示轻度食管静脉曲张13例（21.3%），中度食管静脉曲张29例（47.5%），重度食管静脉曲张19例（31.1%）。

1.4 食管镜检查
47例（49.4%）术前作食管镜检查，单纯食管静脉曲张25例（53.2%），其中轻度静脉曲张5例（20%），中度静脉曲张12例（48%），重度静脉曲张8例（32%）；食管与胃底均有静脉曲张者22例（46.8%），其中轻度静脉曲张3例（13.6%），中度静脉曲张14例（63.6%），重度静脉曲张5例（22.7%）。

1.5 手术方式
Hassab门-奇静脉断流加脾切除术29例，改良Sugiura门-奇断流加脾切除术41例，选择性Sugiura门-奇静脉断流术25例（图1）。

图1 选择性改良Sugiura术式示意图1.食管旁静脉；2.切断静脉穿通支；3.食管肌层；4.黏膜下曲张静脉
2 结果
全组术后均检出白细胞升高，25例血小板计数超300×109/L，83例术后平稳恢复。

12例肝功能明显减退、大量腹水、少尿，2例轻度黄疸，经积极治疗全部康
复出院。

有85例（89.5%）得到1～3年随访，29例Hassab门-奇静脉断流加
脾切除术后6例再出血（20.6%）；41例改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术后5例再出血（12.1%），2例为食管静脉曲张出血，3例为门脉高压性胃病引起。

25例选择性改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术后均无再出血表现（表1）。

表1 三组患者临床资料与治疗效果肝功能（Child）手术时间术式Hassab改良
式Sugiura选择性Sugiura病例数29 41 25 A B 12 27 13 17 14 12术前出血（例）9 18 11急诊（例）3 10 12择期（例）26 31 13术后出血例（%）6（20.6%）5（12.2%）0（0%）
3 讨论
对于肝硬化引起门静脉高压的外科治疗来说只是一种“治标”的方法，而“治本”应该是保肝治疗，使肝功能保持正常，肝硬化不再发展；对于终末期肝硬化则需考虑肝移植术。

“治标”的方法中有门-体静脉分流术、门-奇静脉断流术或分流加断流术。

我们体会外科治疗的主要目的在于：①消除食管胃底静脉曲张，预防和治疗出血；②保持一定的门静脉压力，以维持门静脉血液的肝脏灌注，避免肝功能的进一步恶化。

对门-体分流术控制出血的近期和远期的效果均较满意，但其使向肝血
流减少甚至形成离肝血流，严重影响肝功能并可发生肝性脑病；若施行远端脾-肾
分流术则由于“胰腺虹吸”作用使门静脉血流逐渐减少，亦逐渐失去选择性分流的意义。

门-奇静脉断流术是指用手术阻断门静脉与奇静脉之间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血，又能保持门静脉的向肝血流，脾脏切除又能纠正脾功能亢进；但是术后再出血率较高，而且增加门静脉高压性胃病的发生。

一般认为分流术加断流术既可保持一定的门静脉的压力和向肝血流，又能疏通门静脉系统高血流状态，是一种较理想的门静脉高压症的治疗
方法；但是门-体分流和门-奇断流联合手术创伤太大，而且在现代对门-奇静脉断
流的术式作不断改进的情况下，临床上使用选择性门-奇断流术的报道增加，我们
在后阶段的治疗中亦多采用选择性门-奇断流术，取得良好效果。

16年来，我们用门-奇断流术治疗门静脉高压症，经历了三个阶段。

首先采用1964年Hassab提出的贲门周围血管离断术，术式包括脾切除、结扎切断上1/3
胃段周围与贲门及其上6 cm食管周围的血管，即食管贲门胃底周围血管离断术；随后则采用改良Sugiura的门-奇静脉断流术，即改良1973年Sugiura报告经胸腹联合的门-奇断流术，进胸结扎切断食管周围血管并横断食管再吻合，再进腹作
脾切除、贲门胃周围血管结扎切断和幽门切开成形术，改为1982年所提出的只进腹完成该断流术，即经腹施行食管6 cm和上1/3段胃贲门周围的血管离断结扎（包括脾切除），然后在胃前壁切开小口，伸入26号吻合器，作贲门上3 cm食
管横断再吻合术后，缝闭胃前切口和幽门切开成形术。

由于上述两者的手术彻底阻断了门静脉血流向奇静脉通路，使门静脉系统的血流瘀积、压力增高，又可形成新的侧支静脉曲张和增加胃壁黏膜下淤血发生门静脉高压性胃病，均造成再出血的原因；后来武汉同济杨镇教授[1]鉴于此种情况，于2004年对门-奇静脉断流术作了改进，提出了选择性改良Sugiura门-奇静脉断流的术式，仅离断通向食管下段和贲门胃底以及胃后壁的分支血管，而保留冠状静脉主干通向奇静脉的食管旁曲张静脉，这样既消除了食管胃底的曲张静脉又保持了门静脉系统通向奇静脉的自发性门-奇静脉分流（图1），使手术设计更完善，止血效果良好，明显减少再出血的几率。

本组有85例（89.5%）得到1～3年随访，29例Hassab门-奇静脉断流加脾切
除术后6例再出血（20.6%）；41例改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术后5例再出血（12.2%），其中2例为食管静脉曲张出血，3例为门脉高压性胃病引起；25例选择性改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术后均无再出血表现（表1），
选择性Sugiura手术的效果最好。

我们认为，选择性门-奇静脉断流术是在断流的基础上不增加门静脉压力，起到断流和分流的双重效果。

武林枫等[2]报道比较改良Sugiura手术和贲门周围血管离断术的疗效，前者术后食管胃底静脉曲张消失率为91.1%，后者仅66.3%。

吴志勇等[3]认为选择性改良Sugiura门-奇静脉断流术设计合理，止血效果良好。

金立等[4]报道急症门-奇静脉断流加脾切除术30例中以选择性改良Sugiura手术效果为佳。

潘万能等[5]报道选择性与非选择性的疗效亦认为选择性断流术合理地保留了自发性分流，使入肝血量与降低门静脉压力这对矛盾达到动态平衡，是一种较理想的断流术式，均与本组报道效果类似。

张春旭等[6]报道脾切除术后门静脉血栓形成的发生率可达13.3%，黄永刚等[7]亦有同样报道。

我们于切脾术后第1天就开始密切监测血小板计数，本组对25例血小板计数超过300×109/L者，术后均每日给予静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL，直至其恢复到300×109/L以下，以避免发生门静脉血栓。

参考文献:
【相关文献】
[1] 杨镇. 选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧 [J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(5): 450-451.
[2] 武林枫, 刘连新, 赵金鹏, 等. 改良Sugiura手术和贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效比较 [J]. 中华普通外科杂志, 2005, 20(1): 24-26.
[3] 吴志勇, 赵刚. 门静脉高压症急诊手术止血术式的选择 [J]. 肝胆外科杂志, 2009, 17(2): 86-87.
[4] 金立, 林擎天, 侯宝生, 等. 急症门-奇静脉断流加脾切除术30例报告 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2011, 23(3): 205-207.
[5] 潘万能, 张清华, 张雪峰, 等. 选择性和非选择性断流术治疗门静脉高压症的疗效观察 [J]. 外科理论与实践, 2009, 14(1):21-23.
[6] 张春旭, 王强, 郭树军. 门脉高压脾切除静脉血栓形成危险因素研究 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2008, 20(5): 340-342.
[7] 黄永刚, 顾卯林, 郭吕, 等. 改良Sugiura术治疗门静脉高压症35例术后并发症处理体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2011, 23(4):310-312.。